23 Cdo 1695/2010 — Nejvyšší soud

23 Cdo 1695/2010 citace  Právní věta:Vyhláškou č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění účinném do 31. 12. 2011, ministerstvo zdravotnictví stanovilo požadavky na personální vybavení zdravotnických zařízení, aniž k tomu bylo zmocněno zákonem. Soud:Nejvyšší soud Datum rozhodnutí:31. 5. 2012 Spisová značka:23 Cdo 1695/2010 ECLI:ECLI:CZ:NS:2012:23.CDO.1695.2010.1 Typ rozhodnutí:ROZSUDEK Heslo:Zdravotnictví Dotčené předpisy:§ 17 odst. 4 předpisu č. 48/1997Sb. čl. 95 odst. 1 předpisu č. 1/1993Sb. čl. 1 předpisu č. 2/1993Sb. čl. 26 předpisu č. 2/1993Sb. čl. 5 předpisu č. 134/1998Sb. § 243b odst. 2 o. s. ř. Kategorie rozhodnutí:A Zveřejněno na webu:21. 6. 2012 Publikováno ve sbírce pod číslem:120 / 2012 Citace rozhodnutí Nejvyššího soudu by měla obsahovat formu rozhodnutí, označení soudu, datum rozhodnutí, spisovou značku, případně údaj o uveřejnění ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek a odkaz na zdroj. Vzor: usnesení Nejvyššího soudu ze dne 11. 11. 2001, sp. zn. 21 Cdo 123/2001, uveřejněné pod č. 11/2003 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, část občanskoprávní a obchodní, dostupné na www.nsoud.cz. 23 Cdo 1695/2010 ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Pavla Příhody a soudců JUDr. Kateřiny Hornochové a JUDr. Zdeňka Dese ve věci žalobkyně Městské nemocnice v Odrách, příspěvkové organizace, se sídlem v Odrách, Nadační 1, identifikační číslo osoby 66183596, zastoupené JUDr. Vladimírem Hamplem, advokátem, se sídlem v Novém Jičíně, Havlíčkova 4, proti žalované Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, zdravotní pojišťovně, se sídlem v Praze 3, Orlická 4/2020, identifikační číslo osoby 41197518, zastoupené Mgr. Ondřejem Trnkou, advokátem, se sídlem v Praze 2, Italská 1219/2, o zaplacení částky 1.877.581,58 Kč, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 3 pod sp. zn. 17 C 349/2006, o dovolání žalobkyně proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 13. října 2009, č. j. 17 Co 150/2009-144, takto: Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 13. října 2009, č. j. 17 Co 150/2009-144, se zrušuje a věc se vrací tomuto soudu k dalšímu řízení. O d ů v o d n ě n í : Původní žalobkyně Městská nemocnice v Odrách – LDN, příspěvková organizace, identifikační číslo osoby 70934207, se po žalované domáhala zaplacení částky 2.204.526,53 Kč jako doplatku úhrad za zdravotní péči poskytnutou pojištěncům žalované za 1. pololetí 2005. V průběhu řízení vzala žalobu zpět co do částky 326.944,95 Kč, kterou jí žalovaná po podání žaloby uhradila. Obvodní soud pro Prahu 3 rozsudkem ze dne 17. září 2008, č. j. 17 C 349/2006-99, uložil žalované částku 1.877.581,58 Kč původní žalobkyni zaplatit a rozhodl o nákladech řízení. Soud prvního stupně vyšel ze zjištění, že původní žalobkyně byla nestátním zdravotnickým zařízením, jehož předmětem činnosti bylo poskytování následné lůžkové zdravotní péče. Dne 5. října 2001 uzavřela s žalovanou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče, jíž se zavázala poskytovat pojištěncům žalované hrazenou zdravotní péči v dohodnutých druzích, odbornostech a rozsahu, pro které je věcně, technicky a personálně vybavena, a žalovaná se zavázala uhradit původní žalobkyni zdravotní péči průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům v souladu s právními předpisy a smlouvou. Ceny bodu a výše úhrad zdravotní péče včetně regulačních omezení dle výsledků dohodovacího řízení měly být sjednávány dodatkem ke smlouvě. Dále bylo sjednáno, že pro uplatnění nároku na úhradu bude původní žalobkyně předávat žalované jednou měsíčně vyúčtování poskytnuté zdravotní péče. Zjistí-li žalovaná ve vyúčtování před provedením úhrady nesprávně nebo neoprávněně vyúčtovanou péči, úhradu této části v termínu splatnosti neprovede a oznámí zdravotnickému zařízení bez zbytečného odkladu rozsah, důvod a částku, čímž je vyzve k opravě nesprávně vyúčtované péče nebo k doložení poskytnutí zdravotní péče. Poskytnutím úhrady není dotčeno právo žalované k provádění následné kontroly proplácených vyúčtování v rozsahu a za podmínek stanovených právními předpisy a smlouvou. Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazené zdravotní péče či její neodůvodněné poskytování, žalovaná podle ustanovení § 42 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, takovou péči neuhradí. Původní žalobkyně se zavázala nejpozději do 30 kalendářních dnů oznámit žalované skutečnosti, které by podstatným způsobem mohly ovlivnit plnění smlouvy, pokud dojde ke změně počtu pracovníků stanoveného zvláštním právním předpisem. Na základě dodatků k této smlouvě byla sjednána úhrada paušální sazbou za ošetřovací den (dále též jen „OD“) s kódem 00024. Šetřením žalované bylo zjištěno, že personální obsazení u původní žalobkyně k 30. červnu 2005 v přepočtu na počet lůžek a minimální obsazení zdravotnického zařízení podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, pro ošetřovací den 00024 bylo o 0,25 pracovního úvazku nižší u lékaře A1, o 1,5 úvazku nižší u lékaře A2, o 2 úvazky vyšší u lékaře A0, o 17 úvazků vyšší u SPZ PSS, o 1,4 úvazku nižší u středního zdravotnického personálu a o 5,5 úvazku vyšší u nižšího zdravotnického personálu. Při vyúčtování úhrady za zdravotní péči poskytnutou v 1. pololetí 2005 žalovaná vycházela z výše úhrady náležející původní žalobkyni v 1. pololetí 2004 paušální sazbou za ošetřovací den tak, že se celková výše úhrady za ošetřovací den v 1. pololetí 2004 navýšila indexem 1,13. S poukazem na nedodržení pravidel minimálního personálního vybavení stanoveného ve vyhlášce č. 134/1998 Sb. pro vykazování smluveného OD 00024 žalovaná dovodila, že nebyly naplněny podmínky pro bodové ohodnocení tohoto ošetřovacího dne, provedla proto přepočet ošetřovacích dnů a vypočetla kombinaci sjednaného OD 00024 s OD 00005, na základě čehož z celkového počtu 12318 ošetřovacích dnů vykázaných za 1. pololetí 2005 uhradila 7991 ošetřovacích dnů prostřednictvím kódu 00024 a 4327 ošetřovacích dnů prostřednictvím kódu 00005. Jednotlivé kategorie pacientů neohodnotila bodově, s poukazem na nedodržení pravidel minimálního personálního vybavení stanoveného v seznamu pro vykazování bodově ohodnocené kategorie pacienta. Na základě toho dospěla k závěru, že původní žalobkyni měla být zaplacena částka 10.171.621,10 Kč, a protože na zálohách byla zaplacena částka 12.022.230,- Kč, došlo k přeplatku ve výši 1.850.608,90 Kč (při přepočtu na vykázané body 1.877.581,58 Kč). Z tohoto důvodu na úhradu zdravotní péče vyúčtované původní žalobkyní v následujícím období postupně započetla celkem částku 2.177.553,85 Kč, přičemž částku 326.944,95 Kč jí poté uhradila. Soud prvního stupně především dovodil, že žalovaná nebyla oprávněna k provedení kontroly personálního obsazení, původní žalobkyně však porušila smluvní povinnost jí neprodleně oznámit, že došlo ke změně počtu zdravotnických pracovníků určeného vyhláškou č. 134/1998 Sb. Konstatoval, že výše úhrady pro 1. pololetí 2005 nebyla stanovena v dohodovacím řízení ani sjednána dodatkem smlouvy, hodnoty bodu a výše úhrad zdravotní péče se tudíž řídily ustanovením § 3 vyhlášky č. 50/2005 Sb., podle něhož se výše úhrady zdravotní péče v léčebnách dlouhodobě nemocných stanoví paušální sazbou za ošetřovací den tak, že celková výše úhrady náležející zdravotnickému zařízení za ošetřovací den v 1. pololetí 2004 se navýší indexem 1,13. Ztotožnil se s argumentací žalobkyně, že zákonem č. 48/1997 Sb. bylo ministerstvo zdravotnictví (dále též jen „ministerstvo“) oprávněno vydat vyhlášku, jejímž obsahem mohl být pouze seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a nikoliv stanovení závazného personálního obsazení, od něhož se výše úhrady odvíjí. Poukázal na to, že teprve novelou provedenou zákonem č. 245/2006 Sb. byl do zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, vložen § 12a stanovící, že zdravotnické zařízení musí být personálně vybaveno pro druh a rozsah zdravotní péče, kterou poskytuje, a zmocňující ministerstvo stanovit po dohodě s příslušnou komorou požadavky na personální vybavení zdravotnického zařízení, a vyjádřil přesvědčení, že před účinností tohoto ustanovení nemohl být závazný právní předpis „v podobě“ vyhlášky týkající se personálního vybavení zdravotnických zařízení vydán. Zdůraznil též, že ve vyhlášce č. 134/1998 Sb. je podmínka minimálního personálního vybavení výslovně stanovena pouze u ošetřovacích dnů resuscitační a intenzivní péče a dále pak v kapitole 6 u vykazování kategorií pacienta, kde se vztahuje pouze na minimální obsazení středním, nižším a pomocným zdravotnickým personálem. Z toho dovodil, že při poskytování jiného typu péče podmínka minimálního personálního vybavení splněna být nemusela, personální vybavení uvedené ve vyhlášce pro daný ošetřovací den vyhodnotil jako toliko doporučené a usoudil, že argument žalované, podle něhož každý jednotlivý typ ošetřovacího dne lze vykázat pouze za předpokladu, že pracoviště splňuje podmínky min