33 Odo 389/2001 — Nejvyšší soud

33 Odo 389/2001 citace  Soud:Nejvyšší soud Datum rozhodnutí:30. 1. 2002 Spisová značka:33 Odo 389/2001 ECLI:ECLI:CZ:NS:2002:33.ODO.389.2001.1 Typ rozhodnutí:ROZSUDEK Dotčené předpisy:§ 16 předpisu č. 48/1997Sb. Kategorie rozhodnutí:C Zveřejněno na webu:31. 12. 2009 Citace rozhodnutí Nejvyššího soudu by měla obsahovat formu rozhodnutí, označení soudu, datum rozhodnutí, spisovou značku, případně údaj o uveřejnění ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek a odkaz na zdroj. Vzor: usnesení Nejvyššího soudu ze dne 11. 11. 2001, sp. zn. 21 Cdo 123/2001, uveřejněné pod č. 11/2003 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, část občanskoprávní a obchodní, dostupné na www.nsoud.cz. 33 Odo 389/2001-135 ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr. Ivany Zlatohlávkové a soudců JUDr. Kateřiny Hornochové a JUDr. Zdeňka Dese ve věci žalobce MUDr. P. N., zastoupeného advokátem, proti žalované V. z. p. Č. r., o 131.870,60 Kč, vedené u Okresního soudu v Ústí nad Orlicí pod sp. zn. 11 C 76/99, o dovolání žalované proti rozsudku Krajského soudu v Hradci Králové ze dne 3. dubna 2001, č.j. 19 Co 9/2000-114, takto: Rozsudek Krajského soudu v Hradci Králové ze dne 3. dubna 2001, č.j. 19 Co 9/2000-114, se zrušuje a věc se vrací tomuto soudu k dalšímu řízení. O d ů v o d n ě n í: Žalobce se po žalované domáhal zaplacení 131.870,60 Kč s tím, že žalovaná mu tuto částku dluží za výkony podle seznamu zdravotních výkonů označené kódem 66891 (tj. operační artroskopii) a provedené v období od 1. 4. 1998 do 30. 9. 1998. Uvedený zdravotní výkon patří mezi výkony pojišťovnou plně hrazené, žalobce prováděl tyto výkony jako nutnou a neodkladnou péči a je v okrese jediný, kdo je pacientům poskytuje. Splněna byla i podmínka hospitalizace pacienta při uvedeném výkonu, protože pacienti jsou hospitalizováni na lůžku stacionáře jednodenní péče. Přestože žalobce má se žalovanou uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče, žalovaná odmítá žalobci vykázané výkony, které provedl při ošetřování jejích pojištěnců, uhradit. Okresní soud v Ústí nad Orlicí rozsudkem ze dne 2. 11. 1999, č.j. 11 C 76/99-34 uložil žalované povinnost zaplatit žalobci 131.870,60 Kč a na nákladech řízení 30.026,- Kč do tří dnů od právní moci rozsudku. Dovodil, že žalobce byl oprávněn na účet žalované provádět operační artroskopii bez ohledu na to, že předmětný lékařský výkon nebyl výslovně uveden v příloze č. 2 smlouvy, která byla mezi účastníky uzavřena a jež stanoví rozsah dohodnuté hrazené péče; uvedený výčet posoudil soud vzhledem ke znění smlouvy jako demonstrativní. Irelevantní shledal skutečnost, že žalobce prováděl předmětné výkony bez vyhláškou č. 45/1997 Sb. předpokládané hospitalizace, protože toto omezení stanovené prováděcím předpisem, odporuje úpravě obsažené v zákoně. Soud prvního stupně uzavřel, že byť operační artroskopie náleží mezi výkony plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění a nelze tak v dané věci aplikovat ustanovení § 16 zákona č. 48/1997, které umožňuje za stanovených okolností úhradit zdravotní péči, jinak zdravotní pojišťovnou nehrazenou, neměl žalobce právo odmítnout specializovanou ambulantní péči pojištěncům žalované, kteří výběrem jeho specializovaného pracoviště po doporučení registrujícího lékaře realizovali své právo na volbu lékaře (a to smluvního lékaře žalované), a žalovaná je povinna provedené výkony žalobci uhradit. Na tomto závěru nemění nic skutečnost, že odmítnout lze jak tvrzení žalobce, že jím poskytnutá péče je ve smyslu zákona č. 48/1997 Sb. péčí nutnou a neodkladnou, tak tvrzení, že péči o pacienta v denním stacionáři lze považovat za hospitalizaci. K odvolání žalované Krajský soud v Hradci Králové rozsudkem ze dne 3. 4. 2001, č.j. 19 Co 9/2000-114, rozsudek okresního soudu potvrdil a uložil žalované povinnost zaplatit žalobci náklady řízení. Se závěry soudu prvního stupně, že podmínění úhrady operační artroskopie hospitalizací je neúčinné pro rozpor s předpisem vyšší právní síly se neztotožnil, neboť dospěl k závěru, že vyhlášky č. 45/1997 Sb. a 134/1998 Sb., jimiž jsou stanoveny podmínky úhrady zdravotní péče, byly vydány na základě zákona č. 48/1997 a nejsou s ním v posuzované otázce v rozporu. Uzavřel však, že v posuzované věci je na místě aplikovat § 16 zákona č. 48/1997 Sb., neboť podmínky tohoto ustanovení byly v dané věci splněny. Má-li zdravotní pojišťovna povinnost uhradit operační artroskopii pouze v případě provedení tohoto výkonu při hospitalizaci a výkony vykázané žalobcem podmínku hospitalizace nesplňovaly, jednalo se o zdravotní péči, jinak zdravotní pojišťovnou nehrazenou. Žalobce pak byl v rozhodující době jediným zdravotnickým zařízením v regionu, které bylo oprávněno provádět operační artroskopii. Nemocnice ve V. M. sice měla v rozhodném období provádění uvedeného výkonu smluvně dohodnuté se žalovanou a fakticky tyto výkony prováděla, neměla však registraci pro obor ortopedie a neměla tak oprávnění provádět ortopedické výkony, tedy ani operační artroskopii; žalobce tak zůstal v rozhodném období jediným zařízením s registrací v oboru ortopedie v regionu Ústí nad Orlicí, tj. jediným poskytovatelem zdravotní péče spočívající v provedení výkonu operační artroskopie a jím vykázané výkony je - z hlediska zdravotního stavu pojištěnce - třeba posoudit v souladu s ustanovením § 16 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. jako jedinou možnost zdravotní péče. Podmínka podle druhého odstavce ustanovení § 16 zákona č. 48/1997 Sb. byla splněna tím, že k poskytování zdravotní péče spočívající v operační artroskopii byl žalobci udělován souhlas revizním lékařem žalované MUDr. V. N. na žádankách o zvýšení úhrady. Splnění povinnosti žalované podle odvolacího soudu nebránila ani skutečnost, že daný výkon není výslovně uveden v příloze č. 2 smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče, která byla mezi účastníky uzavřena; uvedený výčet je toliko demonstrativní. Protože odvolací soud považoval své rozhodnutí za rozhodnutí po právní stránce zásadního významu, ve výroku svého potvrzujícího rozsudku proti němu připustil dovolání. Proti rozsudku odvolacího soudu podala žalovaná dovolání, v němž namítá, že odvolací soud věc nesprávně právně posoudil a „umožňuje žalobci neomezené vykazování a úhradu zdravotních výkonů, které jsou „Seznamem zdravotních výkonů“ s bodovými hodnotami nějakým způsobem omezeny, což je v rozporu s § 17 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb. a zcela neguje smluvní vztahy.“ Podle žalované by měla být respektována smlouva uzavřená mezi žalobcem a žalovanou, v níž není (a nemohl být) výkon 66891 dojednán (podle vyhlášek č. 45/1997 Sb. a 134/1998 Sb. je totiž operační artroskopie hrazena z veřejného zdravotního pojištění pouze za předpokladu, že byla provedena při hospitalizaci a žalobce tento předpoklad nesplňoval); zmíněný výkon pak není možné považovat za nutnou a neodkladnou zdravotní péči, neboť je prováděn na objednávku. Odvolací soud na věc nesprávně aplikoval ustanovení § 16 zákona č. 48/1997 Sb., neboť to „se týká pouze zdravotních výkonů v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami nehrazených pojišťovnou“ a je irelevantní, jestli „žalobce byl nebo nebyl jediným zdravotnickým zařízením s technickým a personálním vybavením s možností tyto výkony provádět bez hospitalizace“. Navíc při posouzení „jedinečnosti“ není rozhodující otázka registrace, nýbrž skutečnost, že nemocnice ve V. M. má k provádění operační artroskopie předepsané personální a technické vybavení a její výkon v tomto směru je smluvně zajištěn. Správný pak není ani závěr odvolacího soudu dovozující splnění podmínky udělení souhlasu revizního lékaře k provádění operační artroskopie, protože případný souhlas je neplatný „pro jeho nedovolenost, neboť odporuje zákonu.“. Z uvedených důvodů žalovaná navrhla, aby dovolací soud rozsudek odvolacího soudu zrušil a věc vrátil tomuto soudu k dalšímu řízení. Žalobce s dovoláním nesouhlasí a navrhuje jeho zamítnutí. Je přesvědčen, že odvolací soud při výkladu ustanovení § 16 a § 17 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb. nepochybil. Ustanovení § 17 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb. bylo správně vyloženo tak, že žalobci není umožněno neomezené vykazování a úhrada zdravotních výkonů, které jsou „Seznamem zdravotních výkonů“ s bodovými hodnotami omezeny, nýbrž tak, že zdravotní pojišťovna hradí tuto zdravotní péči pouze ve výjimečných případech, je-li její poskytnutí z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností zdravotní péče. Zmíněné ustanovení byla pak vyloženo v souladu s § 16 odst. 1 a 2 zákona č. 48/1997 Sb. Negován pak nebyl ani smluvní vztah mezi žalobcem a žalovanou, neboť ve smlouvě je „uveden pouze demonstrativní výčet výkonů, které byl oprávněn žalobce provádět,“ což žalobci nebrání provádět i výkony jiné. Pojmem „zdravotní pé