10 As 327/2022 — Nejvyšší správní soud

10 As 327/2022- 63 - text  10 As 327/2022 - 70 pokračování [OBRÁZEK] ČESKÁ REPUBLIKA R O Z S U D E K J M É N E M R E P U B L I K Y Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedy Ondřeje Mrákoty, soudce Zdeňka Kühna a soudkyně Michaely Bejčkové v právní věci žalobce: V. K., zast. advokátem Mgr. Janem Šmídem, Jugoslávská 620/29, Praha 2, proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, Orlická 2020/4, Praha 3, proti rozhodnutí žalovaného ze dne 13. 10. 2021, čj. VZP2104294906A45B, v řízení o kasační stížnosti žalobce proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 19. 10. 2022, čj. 6 Ad 12/202166, takto: I. Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 19. 10. 2022, čj. 6 Ad 12/202166, se ruší. II. Rozhodnutí žalované ze dne 13. 10. 2021, čj. VZP2104294906A45B, se ruší a věc se vrací žalované k dalšímu řízení. III. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci náhradu nákladů řízení o žalobě a kasační stížnosti ve výši 36 798 Kč, a to do 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku k rukám jeho zástupce Mgr. Jana Šmída, advokáta. Odůvodnění: 1. Vymezení věci [1] Žalobce podal u žalované dne 20. 5. 2019 prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb Proton Therapy Center Czech, s. r. o. (dále jen „protonové centrum“), žádost o úhradu protonové radioterapie z veřejného zdravotního pojištění podle § 15 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, jako nejvhodnější léčby karcinomu prostaty. K této žádosti byly připojeny: lékařská zpráva radioterapeutického pracoviště ze dne 8. 4. 2019 MUDr. M. K., vyjádření multidisciplinárního indikačního semináře ze dne 3. 5. 2019 MUDr. S. S., MUDr. P. V., MUDr. D. K. a MUDr. M. L., dále indikace komplexního onkologického centra (dále též „KOC“) Bulovka ve spolupráci se Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze (dále též „VFN“) a Thomayerovou nemocnicí s poliklinikou (dále jen „TN“) ze dne 5. 4. 2019 podepsaná MUDr. Prof. J. A. DrSc., jakož i vyjádření ke stanovisku KOC z Onkologické kliniky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze (dále též „UK“) a Fakultní nemocnice Motol (dále též „FN Motol“) ze dne 5. 4. 2019 MUDr. J. K.. [2] Žalovaná dne 10. 7. 2019 vyzvala žalobce k odstranění vad žádosti (podle názoru žalované bylo pro vydání rozhodnutí nezbytné doložení zápisu z jednání multidisciplinárního onkologického týmu, z něhož by bylo zřejmé, že v případě žalobce nelze k léčbě použít metodu fotonové radioterapie). Žalobce k této výzvě předložil listinu označenou jako „Reakce na výzvu k odstranění vad žádosti o protonovou terapii“ podepsanou MUDr. M. K. a MUDr. J. K.. Přílohou této listinu bylo vyjádření k protonové radioterapii KOC Motol ze dne 7. 6. 2019 od doc. MUDr. J. P.a MUDr. J. K., vedoucího lékaře radioterapie Onkologické kliniky 2. lékařské fakulty UK a FN Motol. [3] Rozhodnutím I. stupně ze dne 29. 7. 2019 žalovaná zamítla žádost žalobce, protože podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, plyne, že souhlas s úhradou protonové radioterapie lze vyslovit jen v případě, že podle vyjádření KOC je splněna alespoň jedna z indikací stanovených vyhláškou. Jako důvod k úhradě z veřejného pojištění nelze akceptovat to, že protonová radioterapie je vhodnou modalitou léčby, pokud lze použít fotonovou radioterapii, kterou lze docílit stejného efektu léčby za předpokladu dostatečné ochrany okolních orgánů. Odvolání žalobce proti tomuto rozhodnutí žalovaná rozhodnutím ze dne 21. 8. 2019 zamítla. [4] Proti rozhodnutí žalované se žalobce bránil žalobou, které městský soud rozsudkem ze dne 16. 1. 2020, čj. 11 Ad 15/201967, vyhověl a zrušil rozhodnutí žalované vydané v I. a II. stupni a věc jí vrátil k dalšímu řízení, neboť dovodil, že žalovaná se dostatečně nevypořádala s odbornými stanovisky a skutkový stav, který vzala za základ obou rozhodnutí, je v rozporu se spisy a vyžaduje zásadní doplnění. Městský soud vyslovil, že účelem vydávání seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami je stanovení jednotného způsobu vykazování hrazených služeb, nikoli vymezování nároku pojištěnce. Z tohoto důvodu u indikací, které v seznamu ve vyhlášce č. 134/1998 Sb. nejsou u protonové radioterapie uvedeny, je třeba se vždy zabývat tím, zda požadované podmínky splňují (tj. zda jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o jejich účinnosti). Vhodnost použití protonové radioterapie je dále zapotřebí zkoumat ve vztahu ke konkrétnímu pojištěnci a jeho zdravotnímu stavu při dodržení zákonné podmínky indikace centrem vysoce specializované péče (KOC). [5] Po vrácení věci žalovaná požádala o zdravotnickou dokumentaci žalobce Nemocnici na Bulovce, VFN, TN, FN Motol a protonové centrum. Nemocnice na Bulovce, VFN a TN sdělily, že zdravotnickou dokumentací žalobce nedisponují. Žalovaná opětovně rozhodnutím I. stupně ze dne 29. 4. 2020 nevyhověla žádosti žalobce, když dovodila, že pro úhradu protonové radioterapie nejsou v jeho případě splněny podmínky § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť výkon má být podle přílohy tohoto zákona č. 1, bodu 41, hrazen jen na základě indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče. Odvolání žalobce proti tomuto rozhodnutí žalovaná zamítla rozhodnutím ze dne 2. 7. 2020. [6] K žalobě žalobce městský soud rozsudkem ze dne 4. 2. 2021, čj. 11 Ad 10/202077, zrušil odvolací rozhodnutí žalované ze dne 2. 7. 2020 a věc vrátil žalované k dalšímu řízení. V tomto rozsudku městský soud uvedl, že rozsah hrazené péče nelze stanovit podzákonným právním předpisem (odkazem na seznam výkonů – vyhláška č. 134/1998 Sb.), zopakoval své předcházející závěry a konstatoval, že nelze dovodit, že indikace od KOC k protonové radioterapii, která nevyplývá ze seznamu, nemůže být uhrazena z veřejného zdravotního pojištění. Za neudržitelný městský soud označil závěr žalované, že k indikaci protonové radioterapie jsou oprávněni jen jednotliví poskytovatelé samostatně, ale nikoli KOC Bulovka jako takové. Městský soud žalované vytkl, že se s žádostí o zdravotnickou dokumentaci žalobce neobrátila i na samotné KOC Bulovka. Městský soud dále konstatoval, že žalovaná nijak nedoložila svůj závěr, že profesorka Abrahámová nebyla oprávněna žalobci vystavit doporučení protonové radioterapie. V této souvislosti zdůraznil, že z vyjádření primáře MUDr. M. P., Ph.D., ze dne 20. 2. 2020 je zřejmé, že profesorka A. byla až do 1. 8. 2019 vedoucí KOC Bulovka a nyní je jeho zástupkyní s podpisovým právem v plném rozsahu. Pokud o tom měla žalovaná pochybnosti, měla se obrátit na KOC Bulovka, popř. na Fakultní nemocnici na Bulovce (dále jen „FN Bulovka“). Městský soud dále dovodil, že protonová radioterapie jako jediný postup lege artis musí být v konkrétním případě odůvodněna konkrétními okolnostmi na straně daného pacienta. Nepostačí tedy závěr žalované o nepředložení kompletní zdravotnické dokumentace KOC, ale je nezbytné, aby si žalovaná opatřila danou zdravotnickou dokumentaci bez ohledu na její původ a posoudila, proč by v případě žalobce fotonová radioterapie nebyla postupem lege artis a byla jím jen protonová radioterapie. Městský soud proto dospěl k závěru, že odvolací rozhodnutí žalované nemá oporu ve správním spise, skutkový stav nebyl dostatečně zjištěn. [7] Následně žalovaná rozhodnutím ze dne 13. 5. 2021 zrušila rozhodnutí I. stupně ze dne 29. 4. 2020 a věc vrátila k novému projednání. [8] V rámci nového projednání si žalovaná vyžádala vyjádření KOC Bulovka a profesorky Abrahámové, zda v případě žalobce byla fotonová a protonová radioterapie postupem lege artis, jakým způsobem a kým byly u žalobce porovnány přínosy a rizika obou typů radioterapie a které konkrétní okolnosti na straně žalobce vedly k závěru, že protonová radioterapie je pro žalobce bezpečnější než radioterapie fotonová. Žalovaná se také dotázala prim. MUDr. M. P., Ph.D., MBA, z Ústavu radiační onkologie 1. LF UK a FN Bulovka s žádostí o bližší informace o tom, jak je nastaven systém organizace vysoce specializované péče ve FN Bulovka (které kliniky či ústavy nemocnice jsou zapojeny do procesu indikace protonové radioterapie pacientů s karcinomem prostaty a zda je Ústav radiační onkologie obligatorním či fakultativním článkem této indikace). [9] Žalovaná poté rozhodnutím I. stupně ze dne 9. 8. 2021 opět žádost žalobce zamítla, když dospěla k závěru, že protonová radioterapie nebyla řádně indikována KOC Bulovka. Ze sdělení KOC Bulovka plyne, že do procesu indikace protonové radioterapie jsou v tomto centru obligatorně zapojena oddělení: Ústav radiační onkologie a Urologické oddělení FN Bulovka – zaměstnanci těchto oddělení se účastní multidisciplinárního indikačního semináře FN Bulovka, samotnou indikaci za KOC Bulovka podepisují MUDr. T., vedoucí lékař radioterapie, a MUDr. M. P., primář Ústavu radiační onkologie FN Bulovka. Podpis profesorky A. na indikaci protonové radioterapie není podle žalované dostačující pro závěr o řádné indikaci této léčby – profesorka A. není poskytovatelem, kterému byl