4 Ads 134/2012 — Nejvyšší správní soud

10 Ad 2/2017- 43 - text 10 10 Ad 2/2017 [OBRÁZEK]ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedy Mgr. Martina Kříže a soudkyň Mgr. et Mgr. Lenky Bahýľové, Ph.D., a Mgr. Věry Jachurové v právní věci žalobkyně: nezl. R. H. bytem zákonný zástupce JUDr. D. H., Ph.D bytem zastoupené advokátem JUDr. Bedřichem Hájkem sídlem Jana Švermy 1696, 432 01 Kadaň proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna sídlem Orlická 2020/4, 130 00 Praha 3 - Vinohrady o žalobě proti rozhodnutí žalované ze dne 17.1.2017, č. j. VZP-17-00196660-U447 takto: I. Rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny ze dne 17.1.2017, č. j. VZP-17-00196660-U447 a rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny ze dne 2.1.2017, č. j. VZP-17-00008394-U435 v části zamítnutí žádosti žalobkyně na úhradu doprovodu z veřejného zdravotního pojištění se zrušují a věc se vrací žalované k dalšímu řízení. II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni náhradu nákladů řízení ve výši 15 342 Kč, a to do 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku k rukám právního zástupce žalobkyně advokáta JUDr. Bedřicha Hájka. Odůvodnění: 1. Žalobou podanou u Městského soudu v Praze žalobkyně brojila proti rozhodnutí žalované označenému v záhlaví tohoto rozsudku (dále jen „napadené rozhodnutí“), jímž bylo zamítnuto odvolání žalobkyně proti rozhodnutí žalované, resp. rozhodnutí revizního lékaře Oddělení kontroly a revize zdravotní péče, Regionální pobočky Ústí nad Labem, pobočky pro Liberecký a Ústecký kraj ze dne 2.1.2017, č. j. VZP-17-00008394-U435 (dále též jen „rozhodnutí žalované“), jímž byla jednak zamítnuta žádost žalobkyně o úhradu doprovodu z veřejného zdravotního pojištění a jednak byla schválena její žádost v rozsahu úhrady komplexní lázeňské léčebné rehabilitační péče bez doprovodu. Žalobkyně navrhla, aby bylo napadené rozhodnutí zrušeno a rovněž aby bylo zrušeno rozhodnutí žalované v rozsahu zamítnutí žádosti o úhradu doprovodu z veřejného zdravotního pojištění. 2. V prvním žalobním bodě žalobkyně namítla, že o odvolání rozhodoval totožný orgán jako v prvostupňovém rozhodnutí, a nebyl tak naplněn devolutivní účinek jako základní znak řádného opravného prostředku. Podle § 7a odst. 1 zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky (dále jen „zákon o VZP“) provádí kontrolu činnosti žalované Ministerstvo zdravotnictví. Podle § 89 odst. 1 zákona č. 500/2004, správní řád (dále též jen „správní řád“ nebo „s. ř.“) je odvolacím správním orgánem nejblíže nadřízený správní orgán, přičemž podle § 178 odst. 1 s. ř. je nadřízeným správním orgánem ten správní orgán, o kterém to stanoví zvláštní zákon. Neurčuje-li jej zvláštní zákon, je jím správní orgán, který podle zákona rozhoduje o odvolání, popřípadě vykonává dozor. Žalobkyně má za to, že orgánem příslušným k projednání odvolání bylo Ministerstvo zdravotnictví. 3. Ve druhém žalobním bodě žalobkyně namítla, že správní orgán při rozhodování nezohlednil, že matka žalobkyně, která měla dle rozhodnutí obě děti (žalobkyni i její mladší sestru I.) do stejného lázeňského zařízení doprovodit, je osobou zdravotně znevýhodněnou. K tomu uvedla, že péče o dítě je srovnatelná s výkonem pracovní činnosti a status osoby zdravotně znevýhodněné je definičně spojen s nižší pracovní výkonností. Žalovaná pak v napadeném rozhodnutí z vlastní iniciativy navrhla, aby se o doprovod obou dětí staral otec, který ale s celodenní péčí o dítě předškolního věku ve věku tří let nesouhlasil, protože by ji spolu s péčí o starší dceru R. nezvládl. Návrhy na lázeňskou péči obou sourozenců jsou samostatné a nejsou podmíněny jejich shodným nástupem do lázní, když společný pobyt sourozenců ošetřující lékařka v návrhu neuvedla. 4. Ve třetím žalobním bodě žalobkyně namítla, že ust. § 25 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“) otázku komplexní lázeňské péče neřeší, jelikož se nejedná o lůžkovou péči. V takovém případě nelze akceptovat podmínku, že doprovod žalobkyně do lázní musí být nezbytný. Z indikačního seznamu v příloze č. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění totiž podmínka nezbytnosti doprovodu nevyplývá. Taktéž závěr prezentovaný v odůvodnění napadeného rozhodnutí, že doprovod lze z veřejného zdravotního pojištění uhradit v případě, že je nezbytné zajištění nepřetržité 24hodinové ošetřovatelské péče nebo je přítomnost doprovodu nezbytná k zajištění spolupráce při vlastní léčbě, není dle žalobkyně stanoven zákonem ani vyhláškou ministerstva zdravotnictví nebo jiným předpisem. Dle názoru žalobkyně nelze souhlasit s podmínkou na úrovni nezbytnosti; postačuje doložené doporučení k tomu, aby návrh na úhradu doprovodu při komplexní lázeňské léčbě byl způsobilý ke schválení. V aktuální věci ošetřující lékařka potvrdila doporučení z psychologického vyšetření. Pokud by lázeňská péče byla nezbytná, tak by nepodléhala souhlasu revizního lékaře. Samotný návrh na lázeňskou péči má povahu doporučení a v této souvislosti není na místě odmítnout doprovod dítěte z důvodu, že není naplněn požadavek nezbytnosti, jestliže je doloženo, že by doprovod rodiče přispěl k naplnění účelu lázeňského pobytu. Pokud by rozhodnutí o úhradě doprovodu z veřejného zdravotního pojištění podléhalo správnímu uvážení zdravotní pojišťovny, potom takové uvážení dle žalobkyně nebylo v odůvodnění rozhodnutí vylíčeno ani v základních obrysech, neboť správní orgán odkazoval z hlediska nezbytnosti a dalších podmínek výlučně na závazné předpisy, nikoli na vlastní úvahy. 5. Ve čtvrtém žalobním bodě pak žalobkyně namítla, že v odůvodnění napadeného rozhodnutí se objevila informace, že dostatečnost doprovodu potvrdila ošetřující lékařka obou sourozenců telefonicky. Na základě § 33 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění se návrh na léčebně rehabilitační péči (komplexní lázeňská péče) podává písemně na stanoveném formuláři. Doplňování či změna návrhu není možná ústní formou, telefonická konzultace tak nemohla být způsobilým podkladem k rozhodování o návrhu na úhradu doprovodu žalobkyně. Žalobkyně se navíc k této skutečnosti nemohla prostřednictvím svého zákonného zástupce vyjádřit před vydáním zamítavého rozhodnutí, neboť k tomu nebyla vyzvána ani nebyla upozorněna na nové skutečnosti v řízení. Rozsah skutečností, ze kterých vycházel správní orgán před vydáním rozhodnutí, byl tedy širší než původní rozsah skutečností, který byl předán s návrhem na léčebně rehabilitační péči. 6. Žalovaná ve vyjádření k žalobě navrhla, aby byla žaloba zamítnuta, resp. odmítnuta. Uvedla, že Všeobecná zdravotní pojišťovna (dále též jen „VZP“) nemá nadřízený správní orgán, jelikož zákon o VZP, kterým byla VZP zřízena, ani jiný právní předpis nestanoví, že Ministerstvo zdravotnictví nebo jiný orgán je nadřízeným orgánem VZP. Podle § 12 zákona o VZP organizační strukturu pojišťovny tvoří Ústředí, regionální pobočky a klientská pracoviště, která jsou jejími organizačními složkami. Žalovaná ve věci rozhodla jako prvoinstanční správní orgán v souladu s interními předpisy, které určují také funkční příslušnost organizačních složek, a rozhodla i o odvolání, protože nadřízený orgán pojišťovny není ustaven. 7. Dále žalovaná uvedla, že žalobkyně nedoložila splnění podmínky podle § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění a nezbytnost doprovodu obou rodičů nevyplývá ani z psychologického vyšetření PhDr. V. ze dne 2.1.2017. Proto žalovaná rozhodla, že doprovod jednoho z rodičů je dostačující. Ohledně matky žalobkyně, která je osobou zdravotně znevýhodněnou, žalovaná uvedla, že ustanovení § 67 odst. 3 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti (dále jen „zákon o zaměstnanosti“) nelze vykládat tak, že doprovod dětí do lázní je shodný s výkonem pracovní činnosti osoby zdravotně znevýhodněné. Status osob zdravotně znevýhodněných slouží pouze pro zvýšení možnosti uplatnění lehce zdravotně postižených lidí na pracovním trhu. Matka žalobkyně nepředložila žalované žádný doklad, který by potvrdil, že její zdravotní stav jako osoby zdravotně znevýhodněné jí neumožňuje doprovázet její děti do lázní a pečovat o ně po dobu lázeňské léčebně rehabilitační péče, ani doklad o tom, že vzhledem ke zdravotnímu stavu obou nezletilých dětí je nezbytný také doprovod jejich otce. 8. K tvrzení žalobkyně, že telefonická konzultace mezi registrující lékařkou obou dětí a revizním lékařem VZP, který o žádosti rozhodoval, nemohla být podkladem k rozhodnutí o návrhu na úhradu doprovodu do lázní, žalovaná uvedla, že podle § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění pobyt průvodce pojištěnce staršího 6 let je hrazenou službou pouze se souhlasem revizního lékaře. Ze spisu vyplývá, že revizní lékař při vyřizování žádosti postupoval v souladu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění a jeho přílohou č. 5, kterou se stanoví indikační seznam pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči a podle vyhlášky č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské rehabilitační péče.