32 Cdo 2422/2015 — Nejvyšší soud

32 Cdo 2422/2015 citace  Soud:Nejvyšší soud Datum rozhodnutí:1. 6. 2017 Spisová značka:32 Cdo 2422/2015 ECLI:ECLI:CZ:NS:2017:32.CDO.2422.2015.1 Typ rozhodnutí:ROZSUDEK Heslo:Zdravotní pojištění Zdravotnictví Dokazování Znalecký posudek Analogie legis Dotčené předpisy:§ 17 odst. 1 předpisu č. 48/1997Sb. ve znění do 31.03.2012 § 120 o. s. ř. § 127 o. s. ř. § 133b o. s. ř. § 136 o. s. ř. § 153 o. s. ř. Kategorie rozhodnutí:C Zveřejněno na webu:1. 9. 2017 Citace rozhodnutí Nejvyššího soudu by měla obsahovat formu rozhodnutí, označení soudu, datum rozhodnutí, spisovou značku, případně údaj o uveřejnění ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek a odkaz na zdroj. Vzor: usnesení Nejvyššího soudu ze dne 11. 11. 2001, sp. zn. 21 Cdo 123/2001, uveřejněné pod č. 11/2003 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, část občanskoprávní a obchodní, dostupné na www.nsoud.cz. 32 Cdo 2422/2015 ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Pavla Příhody a soudců JUDr. Miroslava Galluse a JUDr. Marka Doležala ve věci žalobkyně EXCELFIN s. r. o., se sídlem v Olomouci, Nová Ulice, Legionářská 1319/10, PSČ 779 00, identifikační číslo osoby 26841002, zastoupené JUDr. Adamem Rakovským, advokátem, se sídlem v Praze 2, Václavská 316/12, proti žalované Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, se sídlem v Praze – Vinohradech, Orlická 2020/4, PSČ 130 00, identifikační číslo osoby 41197518, zastoupené Mgr. Ondřejem Trnkou, advokátem, se sídlem v Praze 2, Záhřebská 154/30, o zaplacení částky 10 182 343,24 Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 3 pod sp. zn. 17 C 470/2004, o dovolání žalované proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 4. 12. 2014, č. j. 29 Co 20/2014-565, takto: Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 4. 12. 2014, č. j. 29 Co 20/2014-565, jakož i rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 28. 6. 2013, č. j. 17 C 470/2004-507, ve výrocích pod body I, II, IV, V a VI, se zrušují a věc se v tomto rozsahu vrací Obvodnímu soudu pro Prahu 3 k dalšímu řízení. O d ů v o d n ě n í : Městský soud v Praze v záhlaví označeným rozsudkem v prvním výroku potvrdil k odvolání žalované rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 28. 6. 2013, č. j. 17 C 470/2004-507, ve výroku pod bodem I, jímž bylo žalované uloženo zaplatit žalobkyni částku 7 949 311 Kč spolu s úroky z prodlení tam uvedenými, ve výroku pod bodem II, jímž bylo žalované uloženo zaplatit žalobkyni částku 2 009 647 Kč s úroky z prodlení tam uvedenými, a ve výrocích o nákladech řízení pod body IV a V. Druhým výrokem pak odvolací soud rozhodl o nákladech odvolacího řízení. Odvolací soud vyšel ze skutečností mezi účastníky nesporných, že původní žalobkyně, zdravotnické zařízení IN Boskovice a. s., jež neměla s žalovanou zdravotní pojišťovnou sjednánu smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče, ošetřila (na svém neurologickém oddělení) v období od října 2002 do ledna 2004 cca 1270 pojištěnců žalované, tuto péči vykázala jako nutnou a neodkladnou a vyúčtovala ji žalované 16 měsíčními fakturami splatnými 30 dní po doručení, které žalovaná neuhradila s odůvodněním, že provede šetření, zda poskytnutá péče byla skutečně nutná a neodkladná (pozn. Nejvyššího soudu: podle obsahu spisu žalovaná částečné úhrady provedla, jak se uvádí již v žalobě). Na původní žalobkyni byl dne 2. 1. 2006 prohlášen konkurs a pohledávka uplatněná žalobou byla v rámci dražby prodána nynější žalobkyni. Odvolací soud též konstatoval, co soud prvního stupně zjistil výslechem svědka MUDr. P. M., jednoho z ošetřujících lékařů. Ten vypověděl, že se z velké části jednalo o pacienty, kteří byli přivezeni do nemocnice rychlou záchrannou službou s cévními příhodami, záchvatovitými onemocněními a po úrazech hlavy, někteří byli odesláni na neurologické oddělení z jiných oddělení nemocnice např. pro krvácení do mozku, operace nádoru na mozku aj.; při následné kontrole ze strany žalované pak nedošlo ke shodě o nutnosti a neodkladnosti péče, neboť revizní lékařka žalované trvala na tom, že hrazen může být pouze první den léčby a poté měl být pacient převezen do jiného zařízení, a to dokonce i v případě, že pacient zemřel třetí den po přijetí. Odvolací soud dále uvedl, že k posouzení, zda poskytnutá zdravotní péče byla péčí nutnou a nedokladnou, si soud prvního stupně vyžádal znalecké posudky od všech v úvahu připadajících znaleckých ústavů, mezi něž rozdělil portfolio pacientů po měsících, a po cca 5 letech obdržel (z osmi zadaných) tři znalecké posudky k části pacientů (za péči poskytnutou v lednu, dubnu, květnu a září 2003 a v lednu 2004), kterými provedl důkaz; další znalecké posudky se již nepodařilo pro odmítavý postoj znaleckých ústavů napříč Českou republikou získat. Odvolací soud zrekapituloval zjištění, která soud prvního stupně z předložených znaleckých posudků učinil: Všeobecná fakultní nemocnice posuzovala péči poskytnutou v květnu 2003 a lednu 2004 s výsledkem, že u 68 pacientů šlo podle zdravotnické dokumentace o péči nutnou a neodkladnou, u 6 pacientů přijatých v roce 2004 dokumentace chybí. Fakultní nemocnice v Olomouci uzavřela, že z 59 pacientů ošetřených v lednu 2003 lze za nutnou a neodkladnou považovat péči u 21 pacientů, u 2 pacientů nikoliv, u zbývajících pacientů se zhoršenými pohyblivostmi nebo třesu u chronických onemocnění byly hospitalizace sporné. Z 63 pacientů hospitalizovaných v září 2003 nebyly předloženy 4 chorobopisy, hospitalizace jednoho pacienta byla hraniční nebo odložitelná. Nemocnice Na Homolce předložila tabulku, kterou již soudu vysvětlit nepřišla. Podle posudku všechny hospitalizace byly nutné a nedokladné s výjimkou tří, v rozsahu 6 425 Kč, 7 263 Kč a 100 Kč. Odvolací soud dospěl k závěru, že soud prvního stupně rozhodl na podkladě skutkového stavu, který postačuje k tomu, aby bylo možno uplatněný nárok posoudit jako v převážné míře důvodný s tím, že konkrétní výši tohoto nároku by bylo možno zjistit jen s nepoměrnými obtížemi. Usoudil, že soud prvního stupně proto správně výši nároku určil v souladu s § 136 o. s. ř. „volnou“ úvahou, a v podrobnostech odkázal na odůvodnění soudu prvního stupně, s nímž se ztotožnil. V něm soud prvního stupně vysvětlil, že při faktické nemožnosti posoudit ošetření u všech pacientů aplikoval § 133b o. s. ř. per analogiam a rozhodl podle posouzeného vzorku pacientů, a na základě argumentu, že výši nároku lze zjistit jen s nepoměrnými obtížemi, protože vypracování znaleckých posudků na všechny pacienty by trvalo mnoho dalších let, aplikoval § 136 o. s. ř. a rozhodl vlastní úvahou. Na základě zjištění, že dokumentace hospitalizací v roce 2003 byla pečlivě vedená, až na chybějící chorobopisy u několika pacientů, což je možno s ohledem na běh času omluvit, uložil žalované zaplatit péči poskytnutou v letech 2002 a 2003 v plné výši. Protože u péče poskytnuté v roce 2004 došlo k poklesu kvality zdravotnické dokumentace, rozhodl se „přiznané plnění“ krátit koeficientem 10 %, což podle jeho závěrů zhruba odpovídá počtu pacientů, u nichž byla zdravotní péče odložitelná. Rozsudek odvolacího soudu výslovně v celém rozsahu, podle obsahu dovolací argumentace však toliko ve výroku o věci samé, napadla žalovaná dovoláním, shledávajíc je přípustným pro řešení právní otázky, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu a která je dovolacím soudem rozhodována rozdílně, a to otázky, „zda lze volnou úvahou soudu, tj. postupem ve smyslu § 136 o. s. ř., rozhodnout o režimu nutnosti a neodkladnosti poskytnuté zdravotní péče představující základní otázku k posouzení oprávněnosti žalobního nároku, a k jejímuž zodpovězení je rovněž třeba odborných znalostí ve smyslu § 127 odst. 1 o. s. ř.“. Dovolatelka především argumentuje, že odvolací soud užil „volnou“ úvahu na zodpovězení otázky, jaká procentuální část celkového objemu poskytnuté zdravotní péče byla péčí nutnou a neodkladnou, tedy otázky, u kterých pojištěnců existuje nárok na úhradu jím poskytnuté zdravotní péče, ustanovení § 136 o. s. ř. tedy aplikoval při řešení otázky základu nároku, čímž se odchýlil od závěrů přijatých v rozsudcích Nejvyššího soudu ze dne 31. 1. 2011, sp. zn. 23 Cdo 4068/2008, ze dne 18. 2. 2009, sp. zn. 23 Cdo 2030/2007, a ze dne 21. 2. 2008, sp. zn. 32 Odo 871/2006, podle nichž je toto ustanovení možno aplikovat pouze tehdy, je-li nárok prokázán co do svého právního základu a obtíže skutkových zjištění či úplná nemožnost těchto zjištění jsou spojeny jen s výší uplatněného nároku. Dovolatelka zdůrazňuje, že v řízení došlo k vypracování pouze tří znaleckých posudků, jimiž bylo hodnoceno jen cca 35 % objemu veškeré poskytnuté zdravotní péče, nemohlo být proto rozhodnuto o základu nároku žalobkyně v celém rozsahu. Dovolatelka poukazuje též na to, že jejími námitkami ke dvěma ze znaleckých posudků se soudy nezabývaly, nápravu nezjednaly a přijaly závěry odborného posouzení, které vykazovalo významné nedostatky. Svou úvahu pak chybně založily na poznatc