3 Ads 166/2018 — Nejvyšší správní soud

3 Ads 166/2018- 49 - text 3 Ads 166/2018 - 54 pokračování U S N E S E N Í Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedy Mgr. Radovana Havelce a soudců JUDr. Tomáše Rychlého a JUDr. Jaroslava Vlašína v právní věci žalobce: JUDr. Ing. P. K., zastoupený advokátem JUDr. Ing. Lukášem Prudilem, proti žalované: Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra, se sídlem Vinohradská 2577/178, Praha 3, v řízení o kasační stížnosti žalobce proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 16. 10. 2018, č. j. 6 Ad 7/2018 – 30, t a k t o : Věc s e p o s t u p u j e k rozhodnutí rozšířenému senátu. Odůvodnění: I. Dosavadní průběh řízení [1] Žalovaná svým rozhodnutím ze dne 20. 2. 2018, č. j. 1066259/1 (dále jen „rozhodnutí žalované“), zamítla odvolání žalobce a potvrdila své předchozí rozhodnutí (podepsané revizní lékařkou) ze dne 18. 12. 2017, č. j. 7119829/1 (dále jen „prvostupňové rozhodnutí“). Posledně uvedeným rozhodnutím byla zamítnuta žádost o úhradu léčivého přípravku „Lartruvo“ podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“). Žalobce je onkologický pacient s myxoidním liposarkomem bérce s rozsáhlou lokální recidivou a metastatickým postižením plic (viz žádanka ošetřujícího lékaře o schválení léčivého přípravku na č. l. 1 správního spisu). [2] Žalobce podal proti rozhodnutí žalovaného žalobu k Městskému soudu v Praze (dále jen „městský soud“). Pro odůvodnění tohoto usnesení je významné, že namítal „zmatečnost“ obou rozhodnutí, protože není vůbec zřejmé, zda o jeho žádosti rozhodoval oprávněný orgán. Prvostupňové rozhodnutí je uvozeno tím, že rozhoduje žalovaná a je podepsáno revizní lékařkou, o odvolání opět rozhodla žalovaná a je podepsáno ředitelkou zdravotnického odboru žalované. Revizní lékařka podle žalobce neměla pravomoc rozhodovat. [3] Městský soud napadeným rozsudkem žalobu zamítl jako nedůvodnou. Ohledně tvrzené zmatečnosti rozhodnutí poukázal na § 16 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, jenž váže poskytnutí zdravotních služeb na předchozí souhlas revizního lékaře, pokud hrozí nebezpečí z prodlení. Z toho městský soud dovodil pravomoc revizních lékařů rozhodovat o žádosti pojištěnců o úhradu zdravotních služeb jinak pojišťovnou nehrazených, tedy i o žádosti žalobce. Pravomoc revizní lékařky plyne také z Popisu pracovní činnosti, předloženého žalovanou. Pravomoc žalované rozhodnout o odvolání pak městský soud dovodil z § 16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Přisvědčil žalobci, že ustanovení § 42 odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění výslovně upravuje pravomoc revizních lékařů, týká se však pouze kontrolní činnosti. Rozhodování ve věcech zdravotního pojištění je upraveno v § 53 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a výčet tam uvedený nelze považovat za uzavřený. Pokud by tomu tak bylo, nebylo by možné přezkoumat rozhodnutí žalované. K tomu odkázal na rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 30. 9. 2013, č. j. 4 Ads 134/2012 – 50. Městský soud uzavřel, že rozhodnutí žalované i prvostupňové rozhodnutí naplňují nejen materiální, ale i formální stránku, neboť mají obecný zákonný rámec v zákoně o veřejném zdravotním pojištění, vychází z ustanovení § 16 tohoto zákona a mají náležitosti správního rozhodnutí. II. Kasační stížnost a vyjádření žalované [4] Žalobce (dále jen „stěžovatel“) brojí proti rozsudku městského soudu kasační stížností, jíž podřazuje pod důvod uvedený v § 103 odst. 1 písm. a) soudního řádu správního (dále jen „s. ř. s.“). Důvody kasační stížnosti lze však podřadit také pod § 103 odst. 1 písm. b) s. ř. s., neboť stěžovatel vytýká nepřezkoumatelnost správních rozhodnutí, pro niž měl městský soud tato rozhodnutí zrušit. [5] Úvodem stěžovatel uvedl, že léčivý přípravek Lartruvo (v kombinaci s léčivým přípravkem Doxorubicin) je z hlediska jeho zdravotního stavu jedinou možností zdravotní péče, kterou je možné dosáhnout alespoň prodloužení jeho života. Právě uvedená kombinace byla lékaři stěžovatele navrhována jako nejúčinnější a zároveň jediná optimální možnost léčby z hlediska jeho zdravotního stavu (recidiva, rychlá progrese, nízká účinnost předchozí léčby). U shodného typu onemocnění byly provedenými studiemi zjištěny naprosto výjimečné výsledky v souvislosti s prodloužením života nemocného. Stěžovatel je jinak ve výborném klinickém stavu a stále se nachází v plném pracovním nasazení. [6] Pro účely tohoto usnesení je významné, že stěžovatel v kasační stížnosti polemizuje se závěrem městského soudu o rozhodovací pravomoci revizní lékařky žalované. Ve správním řízení rozhodují správní orgány, přičemž revizní lékař správním orgánem není, může být toliko osobou pověřenou správním orgánem k výkonu vymezených činností ve smyslu § 15 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu (dále jen „správní řád“). Dále podle stěžovatele § 16 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění podporuje tvrzení, že revizní lékař pravomoc správního orgánu k rozhodování o předmětné věci nemá, neboť plní odlišnou roli – poskytuje pouze předchozí souhlas s poskytnutím zdravotních služeb. [7] Žalovaná se ve svém vyjádření ztotožnila s napadeným rozsudkem a navrhla, aby Nejvyšší správní soud kasační stížnost zamítl. K otázce zmatečnosti rozhodnutí uvedla, že je její věcí, jakou osobu určí jako kompetentní k provádění konkrétních činností. Posuzování žádostí pojištěnců o úhradu zdravotní péče je ze své podstaty agendou, která spadá do kompetence osob s medicínským vzděláním, žalovaná svěřila rozhodování svým revizním lékařům. Žalovaná obě svoje rozhodnutí považuje za přezkoumatelná a splňující zákonné požadavky podle § 68 odst. 3 správního řádu. III. Předložení věci rozšířenému senátu IIIa. Dosavadní judikatura [8] Při posouzení věci dospěl třetí senát k závěru, že posouzení zákonnosti napadeného rozsudku městského soudu je závislé především na výkladu ustanovení § 16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a posouzení otázky, zda o úhradě „zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené“ vydává zdravotní pojišťovna rozhodnutí ve smyslu § 65 s. ř. s. (pro jednoduchost je toto rozhodnutí dále uváděno jen jako „rozhodnutí o úhradě“). Městský soud v napadeném rozsudku uvedenou otázku zodpověděl kladně, opíraje se především o výše zmíněný rozsudek Nejvyššího správního soudu č. j. 4 Ads 134/2012 – 50. [9] Čtvrtý senát v posledně zmíněném rozsudku posuzoval kasační stížnost žalobce proti zamítavému rozsudku krajského soudu. Žalobce se před krajským soudem domáhal zrušení rozhodnutí žalované zdravotní pojišťovny, jímž nebyla schválena žádost žalobce o úhradu komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče, ale byla jím schválena příspěvková lázeňská léčebně rehabilitační péče podle § 33 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Nejednalo se tedy o posuzování rozhodnutí o úhradě podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, nicméně městský soud právě o rozsudek č. j. 4 Ads 134/2012 – 50 opřel své chápání rozhodnutí o úhradě jako rozhodnutí ve smyslu § 65 s. ř. s. Nutno dodat, že jak § 33 zákona o veřejném zdravotním pojištění, tak i § 16 téhož zákona nepředvídají vydávání jakéhokoli rozhodnutí o zde upravených otázkách a proces zakončený vydáním správního rozhodnutí není upraven ani v § 53 zákona o veřejném zdravotním pojištění (viz k tomu odstavec [15] níže). [10] Při posouzení tehdy projednávané věci čtvrtý senát nejprve citoval starší judikaturu, akcentující materiální pojetí rozhodnutí: „K výkladu § 65 odst. 1 s. ř. s. se Nejvyšší správní soud vyjádřil např. v rozsudku ze dne 24. 5. 2006, č. j. 1 Afs 147/2005 – 107, kde dospěl k právnímu závěru, že ''pojem "rozhodnutí" je třeba chápat jako jakýkoliv individuální právní akt vydaný orgánem veřejné moci z pozice jeho vrchnostenského postavení. Námitky stěžovatele, že předmětná rozhodnutí neměla příslušnou formu a nebyla vydána v žádném procesu, se v tomto světle jeví jako zcela liché." V usnesení rozšířeného senátu ze dne 21. 10. 2008, č. j. 8 As 47/2005 – 86, Nejvyšší správní soud dospěl k závěru, že "aktivní žalobní legitimace v řízení o žalobě proti rozhodnutí správního orgánu (§ 65 a n. s. ř. s.) bude dána vždy tehdy, pokud s ohledem na tvrzení žalobce není možné zjevně a jednoznačně konstatovat, že k zásahu do jeho právní sféry v žádném případě dojít nemohlo.“ Následně pak odůvodnil své chápání postupu při poskytování komplexní léčebně rehabilitační péče podle § 33 zákona o veřejném zdravotním pojištění jako správního řízení zakončeného správním rozhodnutím takto: „Nejvyšší správní soud v souladu se shora citovanou judikaturou dospívá k závěru, že napadené rozhodnutí žalované je rozhodnutím ve smyslu ustanovení § 65 odst. 1 s. ř. s., které není vyloučeno ze soudního přezkumu podle ustanovení § 70 písm. a) s. ř. s. Napadené rozhodnutí je individuálním právním aktem, neboť se týká konkrétního subjektu (stěžovatele) a konkrétní věci (otázky poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační péče), který byl vydán orgánem veřejné moci z pozice jeho vrchnostenského p