§ 43 zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů – Zdravotní pojišťovny podléhají kontrole státních orgánů…
Zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů · 48/1997 Sb. · účinné od 1. 1. 2025 · Zdravotnické a farmaceutické právo · neoficiální nadpis
Stručně: Paragraf 43 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje, že zdravotní pojišťovny podléhají kontrole státních orgánů, vedou pro každého pojištěnce osobní účet s přehledem čerpaných služeb a poplatků, a tyto údaje jsou povinny na vyžádání pojištěnci poskytnout. Kontrola pojišťoven: Zdravotní pojišťovny nejsou zcela autonomní a jejich činnost je pod dohledem státních orgánů, což má zajistit dodržování zákonů a ochranu práv pojištěnců. (§ 43 zákona č. 48/1997 Sb., zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, znění účinné od 1. 1. 2025)
Klíčová fakta
- Týká se: zdravotní pojišťovna
- Lhůta nebo doba (odst. 2): „Na vyžádání pojištěnce je zdravotní pojišťovna povinna písemně bezplatně a bez zbytečného odkladu poskytnout jedenkrát ročně formou výpisu z osobního účtu údaje o hrazených službách…“
- Lhůta nebo doba (odst. 2): „…účtu údaje o hrazených službách uhrazených za tohoto pojištěnce v období posledních 12 měsíců včetně zaplacených regulačních poplatků podle § 16a a doplatků za částečně hrazené…“
- Lhůta nebo doba (odst. 2): „…popřípadě tyto údaje za počet měsíců, po které byl pojištěnec v průběhu posledních 12 měsíců u této zdravotní pojišťovny pojištěn“
- Odkazuje na: § 16a, § 16b, § 11a
- Judikatura: na § 43 odkazují 4 soudní rozhodnutí (NS, ÚS, NSS)
- Účinnost: znění účinné od (předchozí znění: co se změnilo); novela předpisu účinná od 1. 1. 2029 tento § nemění
- Zdroj: e-Sbírka, 48/1997 Sb.
(1) Zdravotní pojišťovny podléhají kontrole státních orgánů České republiky.
(2) Zdravotní pojišťovna vede osobní účet pojištěnce jako přehled výdajů na hrazené služby poskytnuté tomuto pojištěnci a zaplacených regulačních poplatků podle § 16a a doplatků za částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, které se započítávají do limitu podle § 16b odst. 1. Na vyžádání pojištěnce je zdravotní pojišťovna povinna písemně bezplatně a bez zbytečného odkladu poskytnout jedenkrát ročně formou výpisu z osobního účtu údaje o hrazených službách uhrazených za tohoto pojištěnce v období posledních 12 měsíců včetně zaplacených regulačních poplatků podle § 16a a doplatků za částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely za toto období, popřípadě tyto údaje za počet měsíců, po které byl pojištěnec v průběhu posledních 12 měsíců u této zdravotní pojišťovny pojištěn. Zdravotní pojišťovna je povinna na vyžádání pojištěnce zajistit dálkový přístup k jeho osobnímu účtu. Dá-li k tomu pojištěnec, jeho zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník písemný souhlas, může být tento osobní účet zpřístupněn i ošetřujícímu lékaři pojištěnce.
(3) Při změně zdravotní pojišťovny je zdravotní pojišťovna, u které byl pojištěnec pojištěn, povinna do 3 měsíců ode dne změny zdravotní pojišťovny podle § 11a bezplatně předat nové zdravotní pojišťovně pojištěnce údaje o čerpání hrazených služeb, u nichž je zákonem nebo rozhodnutím Ústavu stanoven množstevní limit nebo jiné podmínky nároku pojištěnce, pokud tento limit nebo podmínky mohou mít vliv na poskytnutí hrazených služeb pojištěnci po změně zdravotní pojišťovny.
Srozumitelný výklad
Co to znamená v praxi
- Kontrola pojišťoven: Zdravotní pojišťovny nejsou zcela autonomní a jejich činnost je pod dohledem státních orgánů, což má zajistit dodržování zákonů a ochranu práv pojištěnců.
- Přehled o čerpání služeb: Každý pojištěnec má u své zdravotní pojišťovny vedený osobní účet, kde jsou zaznamenány výdaje za zdravotní služby, které mu byly poskytnuty a uhrazeny z veřejného zdravotního pojištění.
- Právo na výpis: Pojištěnec má právo si jednou ročně vyžádat bezplatný písemný výpis z tohoto účtu, který obsahuje údaje za posledních 12 měsíců o čerpaných službách, zaplacených regulačních poplatcích a doplatcích za léky.
- Dálkový přístup a sdílení s lékařem: Pojišťovna musí na žádost pojištěnce zajistit dálkový přístup k jeho osobnímu účtu. S písemným souhlasem pojištěnce (nebo jeho zákonného zástupce, opatrovníka či poručníka) může být tento účet zpřístupněn i jeho ošetřujícímu lékaři.
- Předávání údajů při změně pojišťovny: Při změně zdravotní pojišťovny je původní pojišťovna povinna do 3 měsíců předat nové pojišťovně údaje o čerpání služeb, které podléhají množstevním limitům nebo jiným podmínkám nároku, pokud to může ovlivnit poskytování služeb pojištěnci u nové pojišťovny.
Na co si dát pozor
- Pravidelná kontrola výpisu: Je vhodné si alespoň jednou ročně vyžádat výpis z osobního účtu a zkontrolovat, zda údaje odpovídají skutečně čerpaným službám.
- Ochrana osobních údajů: Při udělení souhlasu s dálkovým přístupem k účtu nebo jeho zpřístupnění ošetřujícímu lékaři si pojištěnec musí být vědom, jaké údaje budou sdíleny.
Generováno z textu ustanovení, orientační – nenahrazuje radu advokáta.
Judikatura k § 43
Jak soudy aplikují § 43
V posuzované věci se žalobce po žalované domáhal zaslání písemného přehledu úhrad zdravotní péče podle § 43 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, týkající se jeho tehdy nezletilé dcery K. J.; činil tak jako zákonný zástupce v době, kdy nezletilé bylo 14 let.
Příkladmo pak uvádí § 43 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, dle kterého zdravotní pojišťovna vede osobní účet pojištěnce jako přehled výdajů na hrazené služby poskytnuté pojištěnci a zároveň uvádí výčet situací, kdy je zdravotní pojišťovna povinna poskytnout výpis z osobního účtu i jiné osobě než pojištěnci.
Dopisem ze dne 13. 11. 2010 oznámila žalovaná Všeobecná zdravotní pojišťovna, Krajská pobočka pro Středočeský kraj, žalobci, že uvedené informace není oprávněna poskytnout, jelikož právo na zaslání přehledu vykázané zdravotní péče dle ustanovení § 43 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), má pouze pojištěnec osobně, nikoliv již pozůstalí. [2] Proti uvedenému sdělení se žalobce bránil písemností ze dne 9. 12. 2010, označenou jako odvolání dle § 16 odst. 1 zákona č. 106/1999 Sb., …