Co znamená „Zdravotní pojišťovny“ podle zákona?
Stručná odpověď: Zdravotní pojištění v ČR zajišťuje Všeobecná zdravotní pojišťovna a další resortní, oborové či podnikové pojišťovny.
Klíčová fakta
- Právní základ: § 40 zákona č. 48/1997 Sb. (Zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů) – úřední znění z e-Sbírky
- Judikatura: na § 40 odkazuje 23 soudních rozhodnutí (NS, ÚS, NSS a krajské soudy ve správních věcech), nejnovější z 8. 11. 2023
- Týká se: zdravotní pojišťovna, podnikatel, ministerstvo, dítě
- Lhůta nebo doba (odst. 6): „…povinni sdělovat zdravotním pojišťovnám za uplynulé čtvrtletí, a to nejpozději do 30 kalendářních dnů, seznam jednotlivých nositelů výkonů k poslednímu dni daného čtvrtletí, s uvedením…“
- Lhůta nebo doba (odst. 6): „…výkonů s bodovými hodnotami, včetně dokladů o dosažené kvalifikaci v případě změny neprodleně, nejpozději však do 30 kalendářních dnů ode dne, kdy ke změně došlo.“
- Účinnost: znění účinné od (předchozí znění: co se změnilo); novela předpisu účinná od 1. 1. 2029 tento § nemění
- Aktualizováno: (stav databáze zákonů a judikatury)
Paragraf 40 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje, které instituce provádějí zdravotní pojištění v České republice, jaké mají povinnosti vůči poskytovatelům zdravotních služeb a pojištěncům, a jaké doklady vydávají pojištěncům.
V praxi
- Pojišťovny musí včas uhradit poskytnuté hrazené služby, a to i v případě, že s poskytovatelem nemají uzavřenou smlouvu, pokud jsou povinny služby uhradit.
- Pojišťovny mají povinnost zajistit svým pojištěncům, aby se k hrazeným službám dostali v přiměřené vzdálenosti (místní dostupnost) a v odpovídající době (časová dostupnost) podle naléhavosti nebo stanovených lhůt.
- Každý pojištěnec má nárok na bezplatné vydání průkazu pojištěnce nebo náhradního dokladu, který obsahuje základní identifikační údaje.
Judikatura
Jak soudy aplikují § 40
Poté, co citoval ustanovení § 40 odst. 2 a § 17 odst. 6 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále jen „zákon č. 48/1997 Sb.“), ve znění účinném do 31. 12. 2011, a článku 4 odst. 1 vyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy (dále jen „vyhláška č. 618/2006 Sb.“), odvolací soud vyjádřil názor, že výše úhrad zdravotní …
… žalobkyni zaplatila částku 548 544 Kč, včetně přiznané mimořádné jednorázové bonifikace ve výši 47 945 Kč, a za 2. pololetí 2007 jí zaplatila částku 546 101 Kč, včetně bonifikace ve výši 4 013 Kč. Odvolací soud s odkazem na závěry rozsudku Nejvyššího soudu sp. zn. 32 Cdo 3067/2010 setrval na výkladu ustanovení § 17 a § 40 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění účinném do 31. 12. 2007 (dále též jen „zákon č. 48/1997 Sb.“ či „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), který přijal …
Předmětem sporu je nárok na úhradu za poskytování zdravotních služeb, kterou žalovaná podle § 40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, provádí z prostředků plynoucích z veřejného zdravotního pojištění.
Co říká § 40 – Zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů
§ 40 Zdravotní pojišťovny
(1) Zdravotní pojištění provádějí tyto zdravotní pojišťovny:
a) Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky,43)
b) resortní, oborové, podnikové, popřípadě další pojišťovny.44)
(2) Zdravotní pojišťovny jsou povinny uhradit poskytovatelům, popřípadě jiným subjektům uvedeným v § 17 odst. 7, kteří v souladu s tímto zákonem poskytli hrazené služby pojištěncům, tyto poskytnuté služby ve lhůtách sjednaných ve smlouvě podle § 17 odst. 1. Pokud není mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem smlouva sjednána, a jsou-li zdravotní pojišťovny podle tohoto zákona povinny poskytnuté zdravotní služby uhradit, uhradí je ve stejných lhůtách jako poskytovatelům, se kterými zdravotní pojišťovna uzavřela smlouvu podle § 17 odst. 1.
(3) Zdravotní pojišťovny jsou povinny zajistit svým pojištěncům
a) místní dostupnost hrazených služeb. Místní dostupností se rozumí přiměřená vzdálenost místa poskytování hrazených služeb vzhledem k místu trvalého pobytu nebo k místu bydliště pojištěnce. Místní dostupnost se vyjadřuje dojezdovou dobou. Místní dostupnost zdravotnické záchranné služby stanoví zákon, upravující zdravotnickou záchrannou službu. Dojezdovou dobou se pro účely tohoto zákona rozumí doba v celých minutách, která odpovídá efektivní dostupnosti místa dopravním prostředkem rychlostí která je přiměřená typu pozemní komunikace a je v souladu se zákonem upravujícím provoz na pozemních komunikacích. Dojezdové doby stanoví vláda nařízením,
b) časovou dostupnost hrazených služeb. Časovou dostupností se rozumí zajištění poskytnutí neodkladných a akutních hrazených služeb ve lhůtě odpovídající jejich naléhavosti. Lhůty vyjadřující časovou dostupnost plánovaných hrazených služeb stanoví vláda nařízením.
(4) Zdravotní pojišťovny jsou povinny bezplatně vydat svým pojištěncům průkaz pojištěnce nebo náhradní doklad. Průkaz nebo náhradní doklad osoby, která není plně svéprávná, vydá příslušná zdravotní pojišťovna zákonnému zástupci, opatrovníkovi nebo poručníkovi. Průkaz pojištěnce nebo náhradní doklad obsahuje jméno, příjmení, popřípadě titul, platnost a číslo pojištěnce, kterým je v případě občanů České republiky rodné číslo. Zdravotní pojišťovny vedou v informačních systémech údaje o svých pojištěncích potřebné k provádění veřejného zdravotního pojištění pod číslem pojištěnce.
(5) Průkaz pojištěnce nebo náhradní doklad může obsahovat vedle údajů …
Výklad paragrafu
Související otázky
Na co si dát pozor
- Lhůty pro úhradu služeb poskytovatelům jsou sjednány ve smlouvě, nebo jsou stejné jako u smluvních poskytovatelů, pokud smlouva není sjednána.
- Místní a časovou dostupnost hrazených služeb stanoví vláda nařízením, s výjimkou zdravotnické záchranné služby, jejíž dostupnost upravuje zvláštní zákon.
- Průkaz pojištěnce nebo náhradní doklad pro osoby, které nejsou plně svéprávné, vydává pojišťovna zákonnému zástupci, opatrovníkovi nebo poručníkovi.
Navazující ustanovení
Totéž téma v jiných předpisech
Zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů – přehled paragrafůZdravotnické a farmaceutické právoVšechny právní otázky