21 Ads 206/2025 — Nejvyšší správní soud

21 Ads 206/2025- 48 - text  21 Ads 206/2025 - 52 pokračování [OBRÁZEK] ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedy JUDr. Tomáše Rychlého a soudců JUDr. Faisala Husseiniho a Mgr. Radovana Havelce v právní věci žalobkyně: Bc. J. N., DiS, zastoupená JUDr. Barborou Steinlauf, advokátkou se sídlem Fetrovská 893/29, Praha 6, proti žalované: revizní komise Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, Praha 4, v řízení o kasační stížnosti žalobkyně proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 9. 9. 2025, č. j. 10 Ad 8/2025  55, takto: I. Kasační stížnost se zamítá. II. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů řízení o kasační stížnosti. Odůvodnění: [1] Žalobkyně se léčí z glioblastomu (nádoru mozku). Prostřednictvím svého ošetřujícího lékaře požádala podle § 16 ve spojení s § 19 odst. 1 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), Oborovou zdravotní pojišťovnu zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (dále jen „Oborová zdravotní pojišťovna“) o úhradu zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené v podobě terapiě Optune. Tato léčba spočívá v působení střídavých elektrických polí nízké intenzity, neboli „polí léčících nádory“ (tumor treating fields – TTF), které selektivně ničí či pozastavují růst rychle se dělících buněk glioblastomu. Aplikace probíhá sadou elektrod, které jsou neinvazivně uloženy na pacientově hlavě. [2] Oborová zdravotní pojišťovna rozhodnutím ze dne 10. 10. 2024, č. j. OZPV202400617027, žádost žalobkyně zamítla. Nepovažovala za prokázané, že se ve smyslu § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění jedná o jedinou možnost léčby s ohledem na aktuální zdravotní stav žalobkyně. Ta již od 26. 8. 2024 podstupovala indikovanou terapii v souladu s aktuálními doporučeními obsaženými v Modré knize České onkologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále také jen „Modrá kniha“) a dle vyjádření ošetřujícího lékaře tolerovala terapii velmi dobře a onemocnění bylo stabilizováno. Stejně tak Oborová zdravotní pojišťovna neshledala důvody svědčící tomu, že by se jednalo o výjimečný případ. Proti tomuto rozhodnutí se žalobkyně odvolala. Revizní komise Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (dále také jen „revizní komise“) uvedené rozhodnutí ze dne 10. 10. 2024 svým rozhodnutím ze dne 17. 12. 2024, č. j. OZPV202500001757, zrušila a vrátila věc Oborové zdravotní pojišťovně k dalšímu řízení. Rozhodnutí Oborové zdravotní pojišťovny bylo dle revizní komise nepřezkoumatelné a správní spis neobsahoval veškeré potřebné podklady. Revizní komise tak uložila Oborové zdravotní pojišťovně, aby v dalším řízení vyzvala žalobkyni k doplnění návrhu o aktuální zdravotnickou dokumentaci (lékařské zprávy z nově provedených vyšetření), k jednoznačné specifikaci požadovaných zdravotnických služeb (konkrétní varianty terapie Optune) a předložení související dokumentace, a následně aby znova posoudila splnění podmínek § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. [3] Rozhodnutím ze dne 25. 3. 2025, č. j. OZPV202500206137, Oborová zdravotní pojišťovna návrh i napodruhé zamítla. Předeslala, že konkrétní specifikaci navrženého zdravotnického prostředku dodatečně doložila sama žalobkyně, nikoli její ošetřující lékař, ačkoli léčebný postup má navrhovat právě ošetřující lékař [§ 3 odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)]. Žalobkyně nepředložila žádné lékařské zprávy, z nichž by bylo zřejmé, z jakého důvodu a na základě jakých vyšetření bylo zjištěno, že splňuje kritéria pro terapii Optune, a jaká konkrétní kritéria jsou tím myšlena; nachází se v nich nanejvýš stručná věta, že žalobkyně indikaci splňuje. Z předložených lékařských zpráv tak Oborová zdravotní pojišťovna nedovodila splnění kritérií stanovených Modrou knihou pro nasazení terapie Optune ke stávající onkologické léčbě: nejedná se o jedinou možnost léčby a ve zdravotním stavu žalobkyně ani nenalezla nic, čím by byl výjimečný oproti jiným pacientům s obdobnou diagnózou. Návrhu by však nebylo možno vyhovět ani kvůli hrozbě reálného narušení stability hrazení zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění, jelikož náklady léčby činí cca 635 250 Kč měsíčně za jednoho pojištěnce; ačkoli terapie přináší určité prodloužení celkového přežití, je to za cenu, která výrazně převyšuje běžně uznávané limity nákladové efektivity. [4] Také proti rozhodnutí Oborové zdravotní pojišťovny ze dne 25. 3. 2025 podala žalobkyně odvolání k revizní komisi. Ta rozhodnutím ze dne 13. 5. 2025, č. j. OZPV202500401496, odvolání zamítla a napadené rozhodnutí žalované potvrdila. Částečně se ztotožnila s pochybnostmi Oborové zdravotní pojišťovny ohledně indikace terapie Optune. Poukázala na to, že k jednoznačné indikaci došlo až ve zprávě prof. V. z 19. 2. 2025, tedy více než pět měsíců po podání žádosti o úhradu. Pouhé navržení či pozdější reálné poskytnutí léčby (žalobkyně si léčbu Optune začala hradit sama) však neznamená, že se má jednat o zdravotní službu hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Tak by tomu bylo jen v případě, že by šlo o jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu žalobkyně. Z předložených lékařských zpráv však nic takového nevyplývá, ani to v nich není zmíněno. Také podle Modré knihy tuto léčbu při splnění stanovených podmínek „lze zvážit“, nejde však o jedinou možnost léčby při výskytu daného onemocnění. Revizní komise se ztotožnila se zjištěními Oborové zdravotní pojišťovny, podle nichž je účinnost léčby Optune přinejmenším „sporadická“ (sic), a nelze ji tak považovat za účinnější léčbu. Kromě toho nebyla splněna ani podmínka, že se musí jednat o „výjimečný případ“. Žalobkyně se snaží navodit dojem, že v případě výskytu glioblastomu má být terapie Optune službou hrazenou z veřejného zdravotního pojištění automaticky. Tak tomu však není. Z lékařských zpráv předložených žalobkyní nelze mimořádnost jejího případu dovodit. Závěrem se revizní komise ztotožnila také s posouzením nákladové efektivity ze strany Oborové zdravotní pojišťovny. [5] Proti rozhodnutí revizní komise ze dne 13. 5. 2025 podala žalobkyně žalobu k Městskému soudu v Praze. Ten ji zamítl rozsudkem ze dne 9. 9. 2025, č. j. 10 Ad 8/2025  55. [6] V úvodu svého rozsudku se městský soud vyjádřil především k rozvržení břemene tvrzení a důkazního v tomto typu řízení. K tomu vyšel především z judikatury Nejvyššího správního soudu, dle které se mimořádná úhrada požadované léčby posuzuje především na základě zpráv ošetřujícího lékaře. Ačkoli je zdravotní pojišťovna odpovědná za vedení řízení a zjištění skutkového stavu, o kterém nejsou důvodné pochybnosti, stále se podle městského soudu jedná o řízení o žádosti pojištěnce. Proto nemůže ležet veškerá procesní aktivita na zdravotní pojišťovně, jako je tomu například v přestupkovém řízení. Oborová zdravotní pojišťovna přitom dle městského soudu poskytovala žalobkyni dostatečnou součinnost, a to především po zrušení jejího „prvního“ rozhodnutí ze dne 10. 10. 2024 revizní komisí, po kterém následovalo doplnění spisového materiálu. [7] Následně se městský soud s ohledem § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění zabýval naplněním podmínky „jediné možnosti léčby z hlediska zdravotního stavu žalobkyně“. Zde městský soud připustil, že předchozí judikatura již opakovaně označila terapii Optune za účinnější léčbu ve smyslu § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, a tudíž splňující výše uvedenou podmínku. Zároveň však zdůraznil, že v těchto typech sporů se jedná o vysoce individualizované případy a splnění podmínek pro mimořádnou úhradu požadované zdravotní služby je třeba hodnotit s ohledem na individuální okolnosti každého případu. Lékařské zprávy, na které se v žalobě odvolává žalobkyně, toliko stroze konstatují, že žalobkyně splňuje kritéria terapie Optune, tedy jí může být indikována; zároveň ale neobsahují žádné skutečnosti, z nichž by se dalo dovodit, že by tato terapie byla v jejím případě účinnější než standardní onkologická léčba, natož podstatně účinnější, jak vyžaduje § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění a judikatura správních soudů. Absence recidivy onemocnění je podle Modré knihy podmínkou vyžadovanou pro samotnou indikaci terapie Optune, tudíž sama o sobě ke splnění podmínek pro mimořádnou úhradu nestačí. Žalobkyně se již ve své argumentaci ve správním řízení soustředila na obecnou účinnost terapie Optune, ale bez vazby na svůj případ, jehož okolnosti jsou pro posouzení naplnění podmínek § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění stěžejní. Oborová zdravotní pojišťovna měla podle městského soudu zároveň pravdu v tom, že aktuální zdravotní stav žalobkyně nemůže doložit vyšší účinnost terapie Optune v jejím případě, protože nedokládá, jaký by byl zdravotní stav žalobkyně bez terapi