5 Ads 28/2018 — Nejvyšší správní soud

5 Ad 6/2024- 52 - text  5 Ad 6/2024 [OBRÁZEK]ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedkyně Mgr. Gabriely Bašné a soudců Mgr. Kateřiny Kozákové a Mgr. Ondřeje Hrabce ve věci žalobce: MUDr. P. K. bytem X zastoupený JUDr. Barborou Steinlauf, advokátkou se sídlem Fetrovská 893/29, 160 00 Praha 6 proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky se sídlem Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3 o žalobě proti rozhodnutí revizní komise žalované ze dne 21. 2. 2024, č. j. VZP-24-01685000-D4GE, takto: I. Rozhodnutí revizní komise žalované ze dne 21. 2. 2024, VZP-24-01685000-D4GE, se ruší a věc se vrací žalované k dalšímu řízení. II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci do jednoho měsíce od právní moci tohoto rozsudku na náhradě nákladů řízení částku ve výši 11 228 Kč, a to k rukám jeho právní zástupkyně, JUDr. Barbory Steinlauf. Odůvodnění: I. Základ sporu 1. Žalobce se podanou žalobou domáhal přezkoumání a zrušení v záhlaví uvedeného rozhodnutí revizní komise žalované, kterým bylo zamítnuto jeho odvolání a potvrzeno rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, Regionální pobočka Praha, pobočka pro Hl. město Prahu a Středočeský kraj (dále „prvostupňový správní orgán“) ze dne 14. 11. 2023, č. j. VZP-23-06001638-A444 (dále „prvostupňové rozhodnutí“). Tím byla zamítnuta žádost žalobce o úhradu zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění souvisejících zákonů, ve znění od 1. 1. 2022 (dále jen „ZVZP“). Žalobce se domáhal úhrady léčivého přípravku SPRAVATO (dále jen „LP Spravato“) v počtu 160 balení. 2. Ze správního spisu vyplynuly následující pro rozhodnutí podstatné skutečnosti: 3. Žalobce podal dne 14. 10. 2021 žádost o úhradu zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené ve smyslu § 16 ZVZP, předmětem žádosti bylo proplacení LP Spravato v počtu 160 balení. Dne 2. 11. 2021 bylo správní řízení přerušeno dle § 45 odst. 2 správního řádu a žalobce byl vyzván k odstranění vad návrhu. Dne 9. 11. 2021 žalobce doplnil podkladovou dokumentaci o lékařskou zprávu ošetřujícího lékaře MUDr. J. M. ze dne 3. 11. 2021 s vyjádřením k informacím požadovaným správním orgánem. Dne 15. 12. 2021 prvostupňový správní orgán žádost žalobce zamítl v pořadí prvním rozhodnutím, č. j. VZP-21-05221365-A444, s odůvodněním, že nebylo shledáno naplnění podmínky výjimečnosti dle § 16 ZVZP. K odvolání žalobce revizní komise žalované rozhodnutím ze dne 1. 7. 2022 shledala rozhodnutí prvostupňového správního orgánu ze dne 15. 12. 2021 nezákonným z důvodu procesního pochybení, neboť prvostupňový orgán neumožnil žalobci vyjádřit se před vydáním rozhodnutí k podkladům dle § 36 odst. 3 správního řádu. Revizní komise uložila prvostupňovému orgánu povinnost před vydáním nového rozhodnutí vyzvat žalobce k doplnění lékařské zprávy MUDr. J. M. ze dne 22. 6. 2022, na níž žalobce odkázal ve svém vyjádření ze dne 25. 6. 2022 a dbát na to, aby součástí spisu byly všechny podklady, z nichž bude při svém rozhodování prvostupňový orgán vycházet. Dále revizní komise ve svém rozhodnutí ze dne 1. 7. 2022 uložila prvostupňovému orgánu vyrozumět žalobce o možnosti vyjádřit se k podkladům dle § 36 odst. 3 správního řádu a návrh žalobce opětovně věcně posoudit ve vztahu k naplnění podmínek § 16 ZVZP. 4. Prvostupňový správní orgán poté, co mu byla věc vrácena k novému projednání, založil do správního spisu Společné stanovisko VZP ČR a Psychiatrické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně ze dne 12. 9. 2022 (dále jen „Společné stanovisko“), kterým byly zformulovány doporučené podmínky pro použití léčivého přípravku s obsahem účinné látky esketamin-hydrochlorid (účinná látka v LP Spravato) v indikaci léčby dospělých s resistentní středně těžkou až těžkou depresivní poruchou při selhání předchozí terapie a síť indikujících specializovaných center. Následně prvostupňový správní orgán vydal rozhodnutí ze dne 14. 12. 2022, č. j. VZP-22-05434685-A444, kterým ve výroku I. schválil v návaznosti na Společné stanovisko návrh žalobce na úhradu požadovaného léčivého přípravku v rozsahu 9 balení pro prospektivní léčbu. Ve zbývajícím rozsahu bylo řízení o návrhu žalobce výrokem II. zastaveno s odůvodněním, že zdravotní pojišťovny jsou oprávněny dle § 19 odst. 1 písm. a) ZVZP posuzovat nároky pojištěnců na úhradu požadované zdravotní služby pouze před jejím poskytnutím, nikoliv zpětně. Žalobce se odvolal do výroku II. rozhodnutí prvostupňového orgánu ze dne 14. 12. 2022. 5. Revizní komise rozhodnutí prvostupňového orgánu ze dne 14. 12. 2022, č.j. VZP-22-05434685-A444, ve výroku II. zrušila a věc mu vrátila k novému projednání. Dle odvolacího orgánu nepostupoval prvostupňový orgán správně, neboť nedostatečně zjistil skutkový stav věci, o kterém nejsou důvodné pochybnosti ve smyslu ustanovení § 3 správního řádu. Revizní komise uložila prvostupňovému orgánu, aby v novém rozhodnutí postavil na jisto, zda je návrh žalobce podán v režimu před nebo po poskytnutí zdravotní služby a v jakém rozsahu (počet balení) navrhuje žalobce úhradu požadované zdravotní služby. Prvostupňový orgán měl postupovat takovým způsobem, aby mohl dojít k závěru, zda má být ve zjištěném rozsahu věcně rozhodnuto nebo zda má být řízení zastaveno pro zjevnou právní nepřípustnost. 6. Prvostupňový správní orgán vydal následně rozhodnutí ze dne 14. 11. 2023, č. j. VZP-23-06001638-A444, tj. prvostupňové rozhodnutí, kterým pod výrokem I. řízení o návrhu žalobce na úhradu LP Spravato, co do počtu 57 balení, zastavil dle § 66 odst. 1 písm. b) správního řádu; výrokem II. řízení o návrhu žalobce na úhradu LP Spravato, co do počtu 27 balení, zastavil dle § 66 odst. 1 písm. g) správního řádu; výrokem III. návrh žalobce na úhradu LP Spravato, co do počtu 9 balení, schválil; výrokem IV. návrh žalobce na úhradu LP Spravato, co do počtu 58 balení, zamítl. 7. Prvostupňový správní orgán v odůvodnění svého rozhodnutí konstatoval, že o návrhu žalobce ze dne 12. 10. 2021 je rozhodováno ve správním řízení dle právní úpravy účinné od 1. 1. 2022. Předmětem návrhu žalobce bylo schválení 160 balení léčivého přípravku Spravato, z tohoto počtu bylo rozhodnutím ze dne 14. 12. 2022, č. j. VZP-22-05434685-A44, pravomocně schváleno 9 balení. Předmětem správního řízení tak zůstává posouzení návrhu žalobce v rozsahu 151 balení. Prvostupňový správní orgán uvedl, že z ustanovení § 16 ZVZP ve spojení s § 19 odst. 1 písm. a) ZVZP vyplývá, že úhrada zdravotních služeb jinak nehrazených ze systému veřejného zdravotního pojištění může být realizována v rámci správního řízení vedeného zdravotní pojišťovnou, jejímž předmětem je zkoumání splnění podmínek § 16 ZVZP před samotným poskytnutím zdravotní služby. Prakticky tento způsob znamená, že poskytovatel zdravotních služeb je oprávněn zdravotní službu na náklady veřejného zdravotního pojištění poskytnout až na základě rozhodnutí zdravotní pojišťovny, kterým je návrh schválen, a to pouze ve schváleném rozsahu. V případech, kdy je ze zdravotního hlediska pojištěnce nezbytné zahájit konkrétní léčebnou terapii standardně nehrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění bezodkladně, má poskytovatel možnost využít postupu dle § 19 odst. 2 ZVZP, tedy nezahajovat správní řízení, léčbu zahájit, oznámit tuto skutečnost neprodleně příslušné zdravotní pojišťovně, která je povinna takto poskytnutou péči poskytovateli uhradit, jsou-li splněny další zákonem stanovené podmínky, v projednávaném případě podmínky § 16 ZVZP. V případě neodkladné péče však není zahajováno správní řízení, přičemž ze zákona jednoznačně vyplývá, že úhradu zajistí v první fázi poskytovatel, který ji následně uplatní u příslušné zdravotní pojišťovny. S režimem pojištěnce v roli samoplátce a případné zpětné úhrady ze strany zdravotní pojišťovny vůči pojištěnci platná právní úprava vůbec nepočítá. 8. Prvostupňový správní orgán uvedl, že má v souladu se sdělením žalobce za prokázané, že z posuzovaných 151 balení léčivého přípravku byl žalobci po podání návrhu (dne 12. 10. 2021) aplikován LP Spravato v dávce 3 balení v následujících termínech: 14. 10. 2021, 20. 10. 2021, 26. 10. 2021, 3. 11. 2021, 8. 11. 2021, 15. 11. 2021, 1. 12. 2021, 19. 12. 2021, 22. 12. 2021, 7. 1. 2022, 24. 4. 2022, 3. 4. 2022, 26. 5. 2022, 28. 7. 2022, 31. 8. 2022, 20. 9. 2022, 25. 11. 2022, 2. 12. 2022, 14. 12. 2022. Jedná se celkem o 57 balení léčivého přípravku, které byly žalobci aplikovány, aniž by jejich poskytnutí bylo podloženo předchozím schválením zdravotní pojišťovnou. V tomto rozsahu se tedy jedná o návrh na zpětnou úhradu požadovaného léčivého přípravku, k jejímuž posouzení nemá zdravotní pojišťovna odpovídající zákonnou pravomoc. Jedná se tak o návrh zjevně právně nepřípustný, prvostupňový správní orgán proto řízení o návrhu, co do počtu 57 balení léčivého přípravku, zastavil dle § 66 odst. 1 písm. b) správního řádu. Prvostupňový orgán dále konstatoval, že žalobci byla na základě jeho dalších