10 Ads 334/2022 — Nejvyšší správní soud

10 Ad 8/2025- 55 - text 12 10 Ad 8/2025 [OBRÁZEK]ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Městský soud v Praze rozhodl v senátu složeném z předsedy JUDr. Jaromíra Klepše, soudce JUDr. Vladimíra Gabriela Navrátila a soudkyně JUDr. Ing. Viery Horčicové ve věci žalobkyně: I. D. (pseudonymizována – pozn. soudu) zastoupena advokátkou JUDr. Barborou Steinlauf sídlem Fetrovská 893/29, 160 00 Praha 6 proti žalované: Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví sídlem Roškotova 1225/1, 140 00 Praha 4 o žalobě proti rozhodnutí revizní komise žalované č. j. OZP-V-2025-00401496 z 13. 5. 2025 takto: I. Žaloba se zamítá. II. Žalobkyně nemá právo na náhradu nákladů řízení. III. Žalované se náhrada nákladů řízení nepřiznává. Odůvodnění: 1. Vymezení věci a napadené rozhodnutí. 1. V projednávané věci je spor o splnění podmínek § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, (dále „ZVZP“), pro mimořádnou úhradu zdravotní služby jinak nehrazené z veřejného zdravotního pojištění, a to léčby TTF – Tumor Treatment Fields (dále „terapie Optune“). Konkrétně jde o to, zda byl žalobkynin případ výjimečný a zda bylo poskytnutí této terapie jedinou možností z hlediska jejího zdravotního stavu. 2. Žalobkyně podala žádost o tuto terapii 1. 9. 2024 dokládajíc, že v červnu 2024 jí byl diagnostikován zhoubný nádor mozku (glioblastom WHO G4) a že 27. 6. 2024 jí byl nádor chirurgicky odstraněn bez rezidua. Následně podstoupila konkomitantní chemoradioterapii a adjuvantní chemoterapii temozolomidem (tzv. Stuppův režim). 3. Rozhodnutím z 10. 10. 2024 žalovaná žádost zamítla, neboť nepovažovala za prokázané, že se jedná o jedinou možnost terapie s ohledem na aktuální zdravotní stav žalobkyně, která již od 26. 8. 2024 podstupuje indikovanou terapii v souladu s aktuálními doporučeními obsaženými v Modré knize České onkologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále „ČOS“ a „Modrá kniha“), dle vyjádření ošetřujícího lékaře toleruje terapii velmi dobře a onemocnění je na ní stabilizováno. Stejně tak žalovaná neshledala důvody svědčící tomu, že se jedná o výjimečný případ. 4. Revizní komise toto rozhodnutí k žalobkyninu odvolání zrušila 17. 12. 2024 s odůvodněním, že rozhodnutí žalované je nepřezkoumatelné a spis neobsahuje veškeré potřebné podklady. Revizní komise tak uložila žalované, aby v dalším řízení vyzvala žalobkyni k doplnění návrhu o aktuální zdravotnickou dokumentaci (lékařské zprávy z nově provedených vyšetření), k jednoznačné specifikaci požadovaných zdravotnických služeb (konkrétní varianty terapie Optune) a předložení související dokumentace, a následně aby znova posoudila splnění podmínek § 16 ZVZP. 5. Žalovaná poté vyzvala žalobkyni 15. 1. 2025 k doplnění jejího návrhu, což žalobkyně podáním z 27. 1. 2025 učinila. 6. Rozhodnutím z 25. 3. 2025 žalovaná návrh i napodruhé zamítla. Předeslala, že konkrétní specifikaci navrženého zdravotnického prostředku dodatečně doložila sama žalobkyně, nikoli její ošetřující lékař, ačkoli léčebný postup má navrhovat právě ošetřující lékař (§ 3 odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování). Žalobkyně nepředložila žádné lékařské zprávy, z nichž by bylo zřejmé, z jakého důvodu a na základě jakých vyšetření bylo zjištěno, že splňuje kritéria pro terapii Optune, a jaká konkrétní kritéria jsou tím myšlena; nachází se v nich nanejvýš stručná věta, že žalobkyně indikaci splňuje. Z předložených lékařských zpráv tak žalovaná nedovodila splnění kritérií stanovených Modrou knihou pro nasazení terapie Optune ke stávající onkologické léčbě: nejedná se o jedinou možnost léčby a v žalobkynině zdravotním stavu ani nenalezla nic, čím by byl výjimečný oproti jiným pacientům s obdobnou diagnózou. Návrhu by však nebylo možno vyhovět ani kvůli hrozbě reálného narušení stability hrazení zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění, jelikož náklady léčby činí cca 635 250 Kč měsíčně za jednoho pojištěnce; ačkoli terapie přináší určité prodloužení celkového přežití, je to za cenu, která výrazně převyšuje běžně uznávané limity nákladové efektivity. 7. Žalobou napadeným rozhodnutím revizní komise rozhodnutí žalované potvrdila. Částečně se ztotožnila s pochybnostmi žalované ohledně indikace terapie Optune. Poukázala na to, že k jednoznačné indikaci došlo až ve zprávě prof. V. z 19. 2. 2025, tedy více než pět měsíců po podání žádosti o úhradu. Pouhé navržení či poskytnutí léčby však neznamená, že se jedná o zdravotní službu hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Tak by tomu bylo jen v případě, že by šlo o jedinou možnost z hlediska žalobkynina zdravotního stavu. Z předložených lékařských zpráv však nic takového nevyplývá, ani to v nich není zmíněno. Také podle Modré knihy tuto léčbu při splnění stanovených podmínek „lze zvážit“, nejde však o jedinou možnost léčby při výskytu daného onemocnění. Revizní komise se ztotožnila se zjištěními žalované, podle nichž je účinnost léčby Optune přinejmenším sporadická (sic), a nelze ji tak považovat za účinnější léčbu. Kromě toho nebyla splněna ani podmínka, že se musí jednat o „výjimečný případ“. Žalobkyně se snaží navodit dojem, že v případě výskytu glioblastom má být terapie Optune službou hrazenou automaticky z veřejného zdravotního pojištění. Tak tomu však není. Z lékařských zpráv předložených žalobkyní nelze mimořádnost případu dovodit. Závěrem se revizní komise ztotožnila také s posouzením nákladové efektivity ze strany žalované. 2. Argumenty účastníků řízení. 8. Žalobkyně v žalobě předeslala, že od 30. 12. 2024 podstupuje terapii Optune v režimu samoplátkyně. Podle posledních vyšetření na magnetické rezonanci z 12. 5. 2025 nedochází k progresi onemocnění a žalobkynin stav je stabilizovaný. Také podle lékařské zprávy ošetřujícího lékaře, prof. MUDr. V., z 29. 5. 2025 se žalobkyně cítí dobře a léčbu snáší. Žalovaná zjevně hledá způsoby, jak zpochybnit indikaci lékařů: nejprve uvažuje nad otázkou, kdo vlastně žalobkyni terapii Optune indikoval, aby vzápětí shledala, že léčba sice je indikovaná, ale to neznamená, že by se mělo jednat o léčbu hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. K výhradám vůči odůvodnění indikace žalobkyně uvedla, že lékařské zprávy ani odborná doporučení typicky neuvádějí, zda je nějaký typ léčby jedinou možností, neboť se jedná o pojem ZVZP, a tuto podmínku má po zhodnocení všech důkazů posuzovat sama žalovaná. V této souvislosti odkázala zejména na zprávu MUDr. Š. z 4. 11. 2024 a zprávu prof. V. z 19. 2. 2025, jejichž závěry žalovaná podle jejího názoru nevyvrátila. 9. Z vědeckých studií a odborných podkladů předložených ve správním řízení podle žalobkynina přesvědčení vyplývá, že v jejím případě má terapie Optune v kombinaci s hrazenou léčbou výrazně lepší léčebný potenciál. Žalobkyně poukázala zejména na Modrou knihu, americká doporučení NCCN National Comprehensive Cancer Network. a studii EF-14 publikovanou v The Journal of the American Medical Association, podle níž doba přežití dva roky od zahájení léčby je u pacientů léčených kombinací Optune a temozolomidu o 50 % vyšší než v případě pacientů léčených temozolomidem samotným. V řadě evropských a mimoevropských zemích je terapie Optune hrazena způsobem obdobným § 16 z prostředků veřejného zdravotního pojištění a u pacientů s nově diagnostikovaným glioblastomem ji schválila jak evropská EMA, tak americká FDA. Závěry aktuálních lékařských zpráv ukazují, že léčba u žalobkyně probíhá velmi dobře a že onemocnění neprogreduje a je stabilizované, přestože v podstatě u všech pacientů s glioblastomem dochází k relapsu a následné progresi v řádu několika měsíců i týdnů, většina pacientů pak umírá během jednotek let. Splnění podmínky jediné možnosti léčby přitom dopadá i na případy, kdy možnost spočívá v účinnější léčbě, a to i pokud existuje méně účinná léčba hrazená zdravotní pojišťovnou. Na podporu svých závěrů žalobkyně odkázala na několik rozsudků správních soudů, týkajících se také terapie Optune. 10. Odůvodnění nesplnění podmínky výjimečnosti případu považuje žalobkyně za nepřezkoumatelné, jelikož se žalovaná nijak nevypořádala s relevantními skutečnostmi a odkazy na soudní rozhodnutí. Za stěžejní okolnost dokládající výjimečnost jejího případu označila žalobkyně agresivitu zjištěného nádoru a to, že jí byla podána vadná šarže temozolomidu, což dokládá zpráva ošetřujícího lékaře z 4. 11. 2024. Výjimečnost případu může být dále hodnocena v kontextu prevalence glioblastomu, jenž je vzácným onemocněním postihujícím ročně asi jednu z 50 000 osob. Nakonec žalobkyně odkázala na rozsudky zdejšího soudu 11 Ad 5/2024 a 5 Ad 14/2024, z nichž dovodila, že je-li splněna podmínka jediné možné léčby, je splněna také podmínka výjimečnosti případu. 11. Žalobkyně v doplnění žaloby citovala vyjádření mluvčího Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, podle nějž by mohla být terapie Optune již od podzimu hrazena z veřejného zdravotního pojištění. To podle žalobkynina názoru dokládá účinnost této terapie. Zároveň žalobkyně předložila lé