4 Ads 134/2012 — Nejvyšší správní soud

3 Ad 24/2016- 60 - text 10 3Ad 24/2016 [OBRÁZEK] ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr. Ludmily Sandnerové a soudkyň Mgr. Ivety Postulkové a JUDr. Jitky Hroudové ve věci žalobce: R. S., narozený dne X trvale bytem X adresa pro doručování X zastoupený advokátem JUDr. Václavem Veselým sídlem Gutova 3297/4, 100 00 Praha 10 proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky sídlem Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3 o žalobě proti rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, ředitele Odboru zdravotní péče, Regionální pobočky Praha, ze dne 12. 10. 2016, č. j. VZP-16-03214997-S4G7, takto: I. V řízení se pokračuje. II. Rozhodnutí žalované ze dne 12. 10. 2016, č. j. VZP-16-03214997-S4G7, se zrušuje a věc se vrací žalované k dalšímu řízení. III. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci náhradu nákladů řízení ve výši 15 342 Kč do jednoho měsíce od právní moci tohoto rozsudku k rukám jeho právního zástupce JUDr. Václava Veselého, advokáta. Odůvodnění: 1. Žalobou podanou u Městského soudu v Praze (dále též „městský soud“) dne 20. 10. 2016 se žalobce domáhá zrušení rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, ředitele Odboru zdravotní péče, Regionální pobočky Praha, pobočky pro Hl. město Prahu a Středočeský kraj (dále též „odvolací orgán“ či „žalovaná“) ze dne 12. 10. 2016, č. j. VZP-16-03214997-S4G7, jímž bylo potvrzeno rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, Regionální pobočky Praha, pobočky pro Hl. město Prahu a Středočeský kraj, oddělení kontroly a revize zdravotní péče (dále též „VZP“ či „prvostupňový orgán“) ze dne 2. 9. 2016, č. j. VZP-16-02752740-S4G7. Tímto rozhodnutím prvostupňový orgán zamítl žádost pojištěnce, nyní žalobce, o úhradu zdravotnického prostředku Sluchadlo závěsné digitální - NAIDA V UP Phonak (dále též „ZP naida“), z prostředků veřejného zdravotního pojištění podle § 16 zákona č. 48/ 1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (dále též „ZVZP“). 2. Žalobní námitky lze rozdělit do pěti žalobních bodů: 3. V prvním žalobním bodu žalobce namítá, že napadené rozhodnutí je nezákonné, jelikož prvostupňový orgán nebyl věcně příslušným ve věci rozhodnout originálně. V předmětné věci již bylo rozhodnuto městským soudem rozsudkem ze dne 9. 3. 2016, č. j. 6 Ad 7/2012-88-96, jímž byl zrušen dopis ředitele oddělení kontroly VZP ze dne 6. 2. 2012 jako rozhodnutí odvolacího orgánu a věc byla žalované vrácena k dalšímu řízení. Podle žalobce měla žalovaná poté věc buď předat k vyřízení prvostupňovému orgánu (revizní lékařce), jež byl povinen postupovat pouze podle § 87 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád (dále též „správní řád“), autoremedurou vůči původnímu rozhodnutí, anebo věc projednat jako odvolací orgán za aplikace § 156 odst. 2 správního řádu a přitom šetřit práva pojištěnce nabytá v dobré víře (viz § 94 odst. 5 správního řádu) a nerozhodnout v jeho neprospěch. Na podporu uvedeného žalobce odkazuje na rozsudek Vrchního soudu v Praze ze dne 24. 11. 1995, sp. zn. 6 A 188/94. V daném případě však žalovaná předmětnou věc předala prvostupňovému orgánu, který znovu vydal prvostupňové rozhodnutí, aniž by bylo předcházející prvostupňové rozhodnutí zrušeno. 4. Ve druhém žalobním bodu žalobce uvádí, že žalovaná i prvostupňový orgán opakovaně nerespektovaly podle § 19 odst. 3 a § 20 odst. 1 správního řádu pokyn žalobce doručovat na adresu pro doručování uvedenou i v informačním systému evidence obyvatel. Tato vada řízení dle žalobce signalizuje, že revizní lékař (rozhodující v později vydaném prvostupňovém rozhodnutí, pozn. soudu) by mohl být odborně nezpůsobilým k vedení daného řízení. Pokud by pojištěnec, který v informačním systému evidence obyvatel má uvedenu adresu pro doručování, musel samostatným podáním v každém řízení žádat správní orgán, aby mu na adresu pro doručování doručoval, pak by ustanovení § 3 odst. 3 písm. g) a § 10 odst. 1 zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů (zákon o evidenci obyvatel), ztratila racionální smysl. 5. Ve třetím žalobním bodu žalobce považuje napadené rozhodnutí za překvapivé, jelikož původním (prvním prvostupňovým) rozhodnutím revizní lékařky bylo žádosti pojištěnce zčásti vyhověno tím, že úhrada ZP naida byla schválena ve výši 5 100 Kč (rozdíl mezi pořizovací cenou ZP naida ve výši 14 780 Kč a schválenou úhradou ve výši 5 100 Kč schválen nebyl). Žalobce nemohl závěr druhého prvostupňového rozhodnutí předvídat, v řízení byl zbaven možnosti skutkově a právně argumentovat (viz rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 27. 9. 2012, sp. zn. 30 Cdo 422/2012, či ze dne 28. 3. 2012, sp. zn. 23 Cdo 101/2012). 6. Žalobce upozorňuje na princip presumpce správnosti postupu správního orgánu a na předchozí procesní postup prvostupňového orgánu, jež vyústil ve vydání předchozího (prvního prvostupňového) rozhodnutí revizní lékařky. Žalobce namítá, že prvostupňový orgán před vydáním druhého prvostupňového rozhodnutí pojištěnce ani předepisujícího lékaře neseznámil s úvahami uvedenými na str. 3 a 4 rozhodnutí, nedal jim možnost odborně a právně argumentovat. Nadto podle žalobce (druhé) prvostupňové rozhodnutí mu mohlo otevřít možnost požadovat úhradu ZP naida ve výši 14 780 Kč po Foniatrické klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (dále též „Foniatrická klinika“) jako škodu podle § 2636, § 2643, § 2645 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále též „OZ“) za užití § 3028 odst. 2 a § 3030 OZ, jelikož poskytovatel zdravotní péče měl možnost poskytnout pojištěnci zdravotní prostředek s plnou úhradou z veřejného zdravotního pojištění. Takový odkaz měl být ve výroku napadeného rozhodnutí, odvolací orgán se touto otázkou nijak nezabýval. 7. Ve čtvrtém žalobním bodu žalobce prvostupňové i odvolací rozhodnutí shledává za zmatečná, jelikož revizní lékař rozhodující v později vydaném prvostupňovém rozhodnutí má atestaci z oboru interního lékařství, nikoli z oboru audiologie a foniatrie, a předem závěry rozhodnutí neaproboval s lékařem s atestací z oboru audiologie a foniatrie. Žalobce k tomuto odkazuje na zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. 8. V pátém žalobním bodu žalobce upozorňuje, že v rozhodnutích absentuje pořizovací cena ZP naida pro potřeby pojištěnce a jí odpovídající úhrada ze strany žalované, popř. vyhovění žádosti alespoň ve výši rozdílu mezi pořizovací cenou ZP naida s úhradou z veřejného zdravotního pojištění. 9. Žalovaná v písemném vyjádření k žalobě navrhuje žalobu zamítnout. K jednotlivým námitkám se vyjadřuje shodně jako v odůvodnění napadeného rozhodnutí. 10. Žalobce v replice ze dne 5. 1. 2017 nad rámec uplatněných námitek nesouhlasí s žalovanou, že si pořídil ZP naida bez souhlasu revizního lékaře VZP, jelikož k jeho vydání na Foniatrické klinice s částečnou úhradou ze strany pojištěnce došlo až poté, co byla žádanka schválená revizní lékařkou VZP vrácena na Foniatrickou kliniku. Podle žalobce v prvostupňovém rozhodnutí chybí i jméno konzultanta revizního lékaře z klinického pracoviště. 11. V duplice ze dne 21. 8. 2018 žalovaná připomíná, že je třeba postavit na jisto, zda úkon, jímž byla zamítnuta žádost žalobce o úhradu ZP naida z prostředků veřejného zdravotního pojištění je rozhodnutím ve smyslu § 65 odst. 1 zákona č. 150/2002 Sb., soudní řád správní (dále též „s. ř. s.“). Žalovaná trvá na zamítnutí žaloby a pro případ, že soud shledá, že rozhodnutí žalované není správním rozhodnutím ve smyslu uvedeného ustanovení, navrhuje žalobu odmítnout. 12. Městský soud přezkoumal žalobou napadené rozhodnutí v rozsahu uplatněných žalobních bodů, kterými je vázán (75 odst. 2 věta první s. ř. s.), vycházel přitom ze skutkového i právního stavu, který tu byl v době rozhodování správního orgánu (§ 75 odst. 1 s. ř. s.). O věci samé rozhodl bez nařízení jednání, byť jej žalovaná požadovala, jelikož k takovému postupu shledal splněné podmínky podle § 76 odst. 1 písm. c) s. ř. s., a žalobu shledal důvodnou. 13. Městský soud vycházel z této právní úpravy: 14. Podle § 16 odst. 1 ZVZP Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. 15. Podle § 16 odst. 2 ZVZP S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře. 16. Podle § 68 odst. 1 správního řádu Rozhodnutí obsahuje výrokovou část, odůvodnění a poučení účastníků. Podle druhého odstavce tohoto ustanovení Ve výrokové části se uvede řešení otázky, která je předmětem řízení, právní ustanovení, podle nichž bylo rozhodováno, a označení účastníků podle § 27 odst. 1. Účastníci, kteří jsou fyzickými osobami, se označují údaji umožňujícími jejich identifikaci (§ 18 odst. 2); účastníci, kteří jsou právnickými o